腰大池持续外引流在桥小脑角占位病变术后并发症的应用
[摘要] 目的：探讨腰大池持续外引流治疗桥小脑角病变术后并发症的临床疗效。方法：对38例桥小脑占位病变手术后出现皮下积液、脑池和(或)脑室内积血、脑脊液漏、颅内感染患者行腰大池持续外引流术并观察其治疗效果。结果：所有患者行腰大池外引流5～10 d，其中痊愈34例，脑脊液漏患者复发1例，皮下积液患者复发1例，脑室残留少量积血2例，无一例患者出现引流后严重并发症。结论：腰大池持续外引流治疗桥小脑角占位病变术后的并发症可快速缓解症状，疗效显著。
[关键词] 腰大池引流术；桥小脑角；并发症
[中图分类号] R651.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)11(b)-161-02
桥小脑角占位病变手术后常见并发症有皮下积液、脑脊液漏、脑池和(或)脑室内积血、颅内感染等，发生率较高，治疗较困难。笔者2006年8月～2010年4月对 38例桥小脑角占位病变术后出现并发症患者采用腰大池持续外引流术，获得良好的疗效。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，其中，男 21例，女17例；年龄12～63岁，平均39岁；听神经鞘瘤15例，胆脂瘤11例，脑膜瘤8例，三叉神经鞘瘤1例，胶质瘤3例；脑脊液耳和(或)鼻漏8例，皮下积液(伴或不伴随皮肤切口脑脊液漏)13例，脑池和(或)脑室内积血14例，颅内感染3例。
1.2 方法
患者取胸膝侧卧位，以L3～4、L4～5或者L5～S1椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾后，2%利多卡因局部浸润麻醉，14号穿刺针沿穿刺点垂直进针至获得突破感，拔针芯确认流出脑脊液，测定颅内压并取脑脊液检查生化、常规和致病菌培养，置入腰大池外引流管(美敦力公司)，向头端置管，椎管内深度10 cm，穿刺点以无菌敷料覆盖，妥善固定导管，外引流管远端接输液微调器后连接密封外引流袋。根据病情需要调节输液微调器引流速度，引流量为300～400 ml/24 h。拔管指征：患者皮下积液消失，皮肤切口脑脊液漏处愈合，脑脊液耳和(或)鼻漏消失，体温正常3 d以上，头颅 CT显示脑池和(或)脑室内积血消失或基本消失，脑脊液生化常规基本正常。拔管前先夹管 24 h，患者无不良反应再拔管。注意事项：①所有患者腰大池持续外引流术前均行头颅 CT检查，排除梗阻性脑积水。②所有皮下积液病例置管前均行积液穿刺抽液，并适当加压包扎。③严重脑脊液漏患者首先考虑缝合漏口后再行腰大池外引流。④所有病例常规使用抗生素预防感染。脑脊液检查证实为感染者根据药敏结果调整抗生素。
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2 结果
8例脑脊液耳和(或)鼻漏者行腰大池持续外引流术后当日脑脊液漏消失，5～8 d拔除引流管后，治愈7例，脑脊液漏复发1例。皮下积液(伴或不伴随皮肤切口脑脊液漏)患者13例，其中，治愈12例，手术修补1例。14例脑池和(或)脑室内积血患者引流后7 d复查头颅 CT 结果显示，12例积血完全消失，脑脊液检查恢复正常。3例颅内感染患者引流8～10 d，获得临床治愈。所有患者引流后无严重并发症出现。4例患者因过度引流出现头痛，给予减慢引流速度后症状消失。2例患者出现穿刺点脑脊液漏，在穿刺点处加缝两针后脑脊液漏消失。
3 讨论
桥小脑角占位病变多采用枕下乙状窦后入路，术中需要剥离枕颈部肌群，咬除枕骨鳞部，术毕枕部肌肉缝合后可留有间隙，脑脊液常可通过缝合针眼及和(或)未严密缝合的硬脑膜切口缘漏出形成皮下积液，同时枕外粗隆处皮肤薄弱容易受压，可导致脑脊液漏，并能诱发颅内感染。乳突气房开放者封闭不全可导致脑脊液耳和(或)鼻漏。Samii等[1]报道经乙状窦后入路桥小脑角区手术后脑脊漏的发生率为7.6%。枕部皮下积液分解产物是术后反复发热的重要原因，亦增加颅内感染的发生率。
, 百拇医药
本研究中根据腰大池外引流的病理生理机制治疗桥小脑角占位病变术后并发症，获得良好的疗效，①腰大池持续外引流可降低颅内压力，避免脑脊液向硬膜外渗出，以达到治愈脑脊液漏及枕部皮下积液的目的[2]。本研究中8例脑脊液耳和(或)鼻漏患者持续腰大池外引流术后脑脊液漏消失，引流5～8 d后拔除引流管，痊愈7例，脑脊液漏复发1例，需行手术修补术。13例枕后皮下积液患者行持续腰大池外引流术，同时穿刺抽取积液后局部加压包扎，局部皮肤切缘处转为干燥，未见液体渗出，4～10 d后拔除引流管，痊愈12例，积液复发1例，需行硬脑膜缝合修补术。本研究提示在桥小脑角占位病变手术创面大，预计硬脑膜难以严密缝合时，可考虑手术中放置腰大池引流，防治脑脊液漏的发生。②腰大池外引流可加快血性脑脊液的清除速度，解除血性脑脊液刺激引起的头痛、发热等症状，缓解脑血管痉挛，同时减少蛛网膜下腔粘连，预防脑积液发生[3-4]。本研究中14例脑池和(或)脑室内积血患者引流术后24 h内体温恢复正常，头痛减轻，意识状态逐步改善，术后7 d内脑脊液检查恢复正常。③腰大池外引流术能充分引流颅内感染患者炎性脑脊液，并且可经引流管注入抗生素，增加脑脊液内药物浓度，从而提高治疗效果和缩短疗程，并减少反复腰穿引起的局部损伤和患者痛苦。本研究中3例颅内感染患者在治疗后7～16 d痊愈。
, 百拇医药
文献报道腰大池持续外引流可引起低颅内压综合征、急性硬膜下血肿、气颅、神经根痛等并发症[5]。本研究中无一例患者引流后出现严重并发症。在引流过程中应该注意以下方面，①血性或脓性脑脊液可阻塞引流管导致引流不畅，可在无菌消毒后生理盐水冲管，更换输液微调器，无效者考虑重新置管。②维持脑脊液匀速引流，避免颅内压剧烈波动引起的并发症[6]。③穿刺部位出现脑脊液漏时，应及时严格消毒后局部加缝针，棉球加压，避免继发颅内感染。
总之，腰大池持续外引流是治疗桥小脑角占位术后并发症简单并且有效的方法，能减少再次手术的几率，同时无明显并发症。
[参考文献]
[1]Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwamnnomas (acoustic neuromas): surgical managment and results with an emphasis on complications and how to avoid them [J]. Neurosurgery,1997,40(1):11-23.
, 百拇医药
[2]刘丹丽,刘军,季学成.持续腰大池引流治疗重症颅内感染[J].中华医院感染学杂志,2006,16(6):642-643.
[3]陈善固,余玉银,曾胜田.腰大池持续外引流术治疗继发性蛛网膜下腔出血(附46例报告)[J].中华神经外科杂志,2005,21(4):2492-2495.
[4]程启龙,宋国红,朱广廷,等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究[J].中华神经外科杂志,2007,23(1):542-545.
[5]张昕.腰大池持续引流治疗外伤性脑脊液漏及颅内感染的疗效分析[J].天津医药,2002,30(4):240-241.
[6]卢天喜,陈永群,方机,等.蛛网膜下腔出血致呼吸骤停的治疗[J].中国神经精神疾病杂志,2002,28(4):283.
(收稿日期：2010-09-20), 百拇医药(张 恒,王凌雁)
[关键词] 腰大池引流术；桥小脑角；并发症
[中图分类号] R651.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)11(b)-161-02
桥小脑角占位病变手术后常见并发症有皮下积液、脑脊液漏、脑池和(或)脑室内积血、颅内感染等，发生率较高，治疗较困难。笔者2006年8月～2010年4月对 38例桥小脑角占位病变术后出现并发症患者采用腰大池持续外引流术，获得良好的疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，其中，男 21例，女17例；年龄12～63岁，平均39岁；听神经鞘瘤15例，胆脂瘤11例，脑膜瘤8例，三叉神经鞘瘤1例，胶质瘤3例；脑脊液耳和(或)鼻漏8例，皮下积液(伴或不伴随皮肤切口脑脊液漏)13例，脑池和(或)脑室内积血14例，颅内感染3例。
1.2 方法
患者取胸膝侧卧位，以L3～4、L4～5或者L5～S1椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾后，2%利多卡因局部浸润麻醉，14号穿刺针沿穿刺点垂直进针至获得突破感，拔针芯确认流出脑脊液，测定颅内压并取脑脊液检查生化、常规和致病菌培养，置入腰大池外引流管(美敦力公司)，向头端置管，椎管内深度10 cm，穿刺点以无菌敷料覆盖，妥善固定导管，外引流管远端接输液微调器后连接密封外引流袋。根据病情需要调节输液微调器引流速度，引流量为300～400 ml/24 h。拔管指征：患者皮下积液消失，皮肤切口脑脊液漏处愈合，脑脊液耳和(或)鼻漏消失，体温正常3 d以上，头颅 CT显示脑池和(或)脑室内积血消失或基本消失，脑脊液生化常规基本正常。拔管前先夹管 24 h，患者无不良反应再拔管。注意事项：①所有患者腰大池持续外引流术前均行头颅 CT检查，排除梗阻性脑积水。②所有皮下积液病例置管前均行积液穿刺抽液，并适当加压包扎。③严重脑脊液漏患者首先考虑缝合漏口后再行腰大池外引流。④所有病例常规使用抗生素预防感染。脑脊液检查证实为感染者根据药敏结果调整抗生素。
, 百拇医药
2 结果
8例脑脊液耳和(或)鼻漏者行腰大池持续外引流术后当日脑脊液漏消失，5～8 d拔除引流管后，治愈7例，脑脊液漏复发1例。皮下积液(伴或不伴随皮肤切口脑脊液漏)患者13例，其中，治愈12例，手术修补1例。14例脑池和(或)脑室内积血患者引流后7 d复查头颅 CT 结果显示，12例积血完全消失，脑脊液检查恢复正常。3例颅内感染患者引流8～10 d，获得临床治愈。所有患者引流后无严重并发症出现。4例患者因过度引流出现头痛，给予减慢引流速度后症状消失。2例患者出现穿刺点脑脊液漏，在穿刺点处加缝两针后脑脊液漏消失。
3 讨论
桥小脑角占位病变多采用枕下乙状窦后入路，术中需要剥离枕颈部肌群，咬除枕骨鳞部，术毕枕部肌肉缝合后可留有间隙，脑脊液常可通过缝合针眼及和(或)未严密缝合的硬脑膜切口缘漏出形成皮下积液，同时枕外粗隆处皮肤薄弱容易受压，可导致脑脊液漏，并能诱发颅内感染。乳突气房开放者封闭不全可导致脑脊液耳和(或)鼻漏。Samii等[1]报道经乙状窦后入路桥小脑角区手术后脑脊漏的发生率为7.6%。枕部皮下积液分解产物是术后反复发热的重要原因，亦增加颅内感染的发生率。
, 百拇医药
本研究中根据腰大池外引流的病理生理机制治疗桥小脑角占位病变术后并发症，获得良好的疗效，①腰大池持续外引流可降低颅内压力，避免脑脊液向硬膜外渗出，以达到治愈脑脊液漏及枕部皮下积液的目的[2]。本研究中8例脑脊液耳和(或)鼻漏患者持续腰大池外引流术后脑脊液漏消失，引流5～8 d后拔除引流管，痊愈7例，脑脊液漏复发1例，需行手术修补术。13例枕后皮下积液患者行持续腰大池外引流术，同时穿刺抽取积液后局部加压包扎，局部皮肤切缘处转为干燥，未见液体渗出，4～10 d后拔除引流管，痊愈12例，积液复发1例，需行硬脑膜缝合修补术。本研究提示在桥小脑角占位病变手术创面大，预计硬脑膜难以严密缝合时，可考虑手术中放置腰大池引流，防治脑脊液漏的发生。②腰大池外引流可加快血性脑脊液的清除速度，解除血性脑脊液刺激引起的头痛、发热等症状，缓解脑血管痉挛，同时减少蛛网膜下腔粘连，预防脑积液发生[3-4]。本研究中14例脑池和(或)脑室内积血患者引流术后24 h内体温恢复正常，头痛减轻，意识状态逐步改善，术后7 d内脑脊液检查恢复正常。③腰大池外引流术能充分引流颅内感染患者炎性脑脊液，并且可经引流管注入抗生素，增加脑脊液内药物浓度，从而提高治疗效果和缩短疗程，并减少反复腰穿引起的局部损伤和患者痛苦。本研究中3例颅内感染患者在治疗后7～16 d痊愈。
, 百拇医药
文献报道腰大池持续外引流可引起低颅内压综合征、急性硬膜下血肿、气颅、神经根痛等并发症[5]。本研究中无一例患者引流后出现严重并发症。在引流过程中应该注意以下方面，①血性或脓性脑脊液可阻塞引流管导致引流不畅，可在无菌消毒后生理盐水冲管，更换输液微调器，无效者考虑重新置管。②维持脑脊液匀速引流，避免颅内压剧烈波动引起的并发症[6]。③穿刺部位出现脑脊液漏时，应及时严格消毒后局部加缝针，棉球加压，避免继发颅内感染。
总之，腰大池持续外引流是治疗桥小脑角占位术后并发症简单并且有效的方法，能减少再次手术的几率，同时无明显并发症。
[参考文献]
[1]Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwamnnomas (acoustic neuromas): surgical managment and results with an emphasis on complications and how to avoid them [J]. Neurosurgery,1997,40(1):11-23.
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[2]刘丹丽,刘军,季学成.持续腰大池引流治疗重症颅内感染[J].中华医院感染学杂志,2006,16(6):642-643.
[3]陈善固,余玉银,曾胜田.腰大池持续外引流术治疗继发性蛛网膜下腔出血(附46例报告)[J].中华神经外科杂志,2005,21(4):2492-2495.
[4]程启龙,宋国红,朱广廷,等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究[J].中华神经外科杂志,2007,23(1):542-545.
[5]张昕.腰大池持续引流治疗外伤性脑脊液漏及颅内感染的疗效分析[J].天津医药,2002,30(4):240-241.
[6]卢天喜,陈永群,方机,等.蛛网膜下腔出血致呼吸骤停的治疗[J].中国神经精神疾病杂志,2002,28(4):283.
(收稿日期：2010-09-20), 百拇医药(张 恒,王凌雁)