心肌挫伤诊断指标的实验研究(2)
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1 材料与方法
1.1 实验动物和心前区闭合性损伤模型的建
健康新西兰大白兔36只(由南方医科大学实验动物中心提供)，雌雄不限，体重(2.51±0.17)kg。采用自制的重物自由落体打击法制造心前区闭合性损伤模型，方法如下：
1.1.1 造模装置 参考王晶等[4]改良的自由落体装置，自制重物自由落体打击装置，装置包括：①PVC管：长350 cm，内直径4.8 cm，外直径5.1 cm。垂直固定。②打击重物：长300 cm，直径4.0 cm，重30 kg的垂直撞击杆一根，一端用绳子垂直固定于上方。
1.1.2 模型制造 新西兰大白兔称重编号，3%戊巴比妥钠以剂量1 ml/kg经耳缘静脉注射麻醉成功后，仰卧固定于兔板上，胸前褪毛，并用纱布垫将背部垫起，以防止其悬空。将兔放置于PVC管下方，使兔第3、4肋骨正对PVC管口。调整撞击杆上端绳子的长度使撞击杆恰好紧贴兔胸前壁，提起撞击杆从0.5 m高度(即3.3 m/s的速度)自由落体撞击兔胸前壁，造成心前区闭合性损伤模型。
1.2 心电图检查
放置肢体导联记录创伤前和伤后1、6、12、24、48 h心电图变化。
1.3 超声心动图检查
利用彩色多普勒超声仪(GE公司，型号：VIVI7，高频探头，频率：5~7 MHz)测量创伤前和伤后1、6、12、24、48 h的各项指标变化，包括左室收缩内径、左室舒张内径、肺动脉估测压差、室间收缩时间差、左室内收缩时间差、舒张末期左室面积、舒张末期左室面积。
1.4 漂浮导管检查
创伤前和伤后1、12、24、48 h利用漂浮导管(5F)经兔右侧颈外静脉插管至右房测中心静脉压，再放至肺小动脉，测量肺动脉压。
1.5 肌钙蛋白I、CK-MB检测
分别于创伤前和伤后1、6、12、24、48 h抽取静脉血检测肌钙蛋白I、CK-MB。
1.6 心肌标本处理及光镜观察
实验结束后，立即解剖，观察胸壁及肋骨损伤情况，开胸观察心包积液情况，剪断大血管取出心脏，观察心脏表面大体伤情，记录挫伤具体位置及范围。剪去大血管，心房和心脏外周的脂肪，沿左室短轴自心尖到心底部垂直于室间隔切成10 mm心肌薄片，10%甲醛溶液中固定，后分别切取小块组织行石蜡包埋，石蜡组织块连续切片，常规组织学处理，HE染色后，制作心肌切片标本通过光学显微镜观察心肌组织形态学变化。
1.7 统计学处理
有数据均以均数±标准差表示，采用SPSS软件，应用配对资料t检验对心肌挫伤组和非心肌挫伤组及撞伤前和撞伤后各项指标进行比较分析，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 模型的建立情况
实验中有2只兔死于麻醉过量，2只在撞击后立即死亡，另有3只分别在撞击后2、16、20 h后死亡，以上均未统计在内。其余29只均顺利完成实验。根据病理结果分为心肌挫伤组(共17只)和非心肌挫伤组(共12只)两组。所有兔撞击后均出现明显的呼吸加快，心率减慢。随着伤后时间的延长，呼吸和心率逐渐恢复至伤前水平。
2.2 心电图的改变
伤后1 h，所有兔心率均较伤前减慢；其余心电图改变为：ST-T改变，包括ST段压低或抬高，T波高尖或低平、倒置(心肌挫伤组10只，占58.8%；非心肌挫伤组3只，占25%)。其余兔心电图伤前伤后无明显变化。灵敏度为58.8%，特异度为75%，阴性预测值为56.2%。伤后6 h，心肌挫伤组仍有4只(23.5%)兔心率较伤前减慢，6只(35.3%)仍有ST-T改变，其余均恢复至伤前水平。非心肌挫伤组心率及心电图均恢复至伤前水平。伤后12 h后，所有兔心电图均恢复正常。
2.3 超声心动图的改变
2.3.1 撞击前后兔左心功能变化 伤后1 h，心肌挫伤组有7只兔(41.2%)射血分数(ejection fraction，EF)较伤前明显下降。非心肌挫伤组有1只EF下降。伤后6 h，出现EF下降的动物数量最多，心肌挫伤组有11只(64.7%)，非心肌挫伤组有2只(16.7%)。灵敏度为64.7%，特异度为83.3%，阴性预测值为62.5%。伤后24 h平均EF值降至最低，伤后48 h平均EF值恢复至伤前水平。
左室收缩末期面积(ESV)和舒张末期面积(EDV)在伤后6 h开始呈持续性升高，伤后24 h ESV无明显升高，EDV基本恢复正常，伤后48 h，两者均恢复至伤前水平。左室收缩末期内径(SD)和舒张末期内径(DD)在伤后有所增大，但差异无统计学意义。
2.3.2 室间收缩时间差及左室内收缩时间差 伤后1 h，心肌挫伤组有6只兔(35.3%)左室内收缩时间差比伤前明显延长。非心肌挫伤组所有兔无变化。伤后6 h，出现阳性结果的兔数量最多，心肌挫伤组有10只兔(58.8%)室间收缩时间差比伤前明显延长，左室内收缩时间差比伤前明显延长。非心肌挫伤组有2只兔室间收缩时间差比伤前明显延长，左室内收缩时间差比伤前明显延长。灵敏度为58.8%，特异度为83.3%，阴性预测值为47.6%。伤后12 h室间收缩时间差及左室内收缩时间差逐渐减小，至48 h仅余1只兔左室内收缩时间差仍较伤前延长，其余均恢复至正常。
2.3.3 肺动脉估测压差 伤后1 h，心肌挫伤组有13只兔(76.5%)出现肺动脉估测压差较伤前明显升高。非心肌挫伤组有3只兔(25%)出现肺动脉估测压差较伤前明显升高。伤后6 h，肺动脉估测压差较伤前升高的动物数量最多，心肌挫伤组共有14只(82.4%)，非心肌挫伤组有3只兔(25%)。灵敏度为93.3%，特异度为78.6%，阴性预测值为91.7%。肺动脉估测压差在伤后1 h明显高于伤前，伤后24 h升至最高，伤后48 h恢复至伤前水平。
2.4 漂浮导管检测中心静脉压和肺动脉压的改变
伤后1 h，中心静脉压及肺动脉压较伤前升高的动物数量最多，心肌挫伤组所有兔(100%)中心静脉压及肺动脉压均较伤前升高。非心肌挫伤组，有2只兔(16.7%)中心静脉压及肺动脉压较伤前升高。灵敏度为100%，特异度为83.3%，阴性预测值为100%。伤后6 h，心肌挫伤组有15只兔(88.2%)中心静脉压及肺动脉压较伤前升高。非心肌挫伤组，所有兔中心静脉压及肺动脉压均恢复至伤前水平。24 h中心静脉压及肺动脉压平均水平升至最高，48 h恢复至伤前水平。
2.5 肌钙蛋白I、CK-MB的改变
2.5.1 肌钙蛋白I 心肌挫伤组及非心肌挫伤组，血清肌钙蛋白I在伤前含量为小于0 ......
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