38例急性脑梗死伴昏迷患者的鼻饲护理(2)
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2 结果
2.1 两组并发症发生情况比较
鼻饲组在应激性溃疡及腹胀、便秘发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，吸入性肺炎发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组平均住院时间比较
鼻饲组平均住院时间为(25.72±4.25) d，对照组平均住院时间为(31.96±6.18) d，两组之间平均住院天数比较，鼻饲组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 插胃管时技巧及注意事项
昏迷患者咳嗽和吞咽反射消失，无法与医护人员配合，这就要求进行插管操作的人员有丰富的经验和熟练的技巧。插管前应将患者头后仰，当插入15 cm考虑接近会厌部时，可用左手将患者的头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使鼻饲管顺利通过会厌部到达胃内。插管时动作要缓慢轻柔，特别是通过食管的3个狭窄处时，以免损伤食管黏膜。考虑鼻饲管已进入胃内后，应用注射器向胃内注入少许空气，并用听诊器置于胃部听气过水声，必须有两人听到气过水声后才可断定鼻饲管确实进入胃内[3]。
3.2 鼻饲管的固定
胃管插入后应妥善固定，近端可选用黏性好的3M丝质胶布固定于患者的鼻翼及面颊部，远端置放于患者耳旁枕头上并处于关闭状态，胃管末端用无菌纱布包裹固定。对于躁动不合作患者，为防止患者自行拉扯胃管，可用约束带固定双手，注意松紧适宜并定时放松，对家属要做好解释，以取得理解和配合。
3.3 留置鼻饲护理
急性脑梗死患者均长期卧床，抵抗力下降，如鼻饲管护理不当，易引起肠道感染，故每次操作前均应先洗手，注射营养液前后，均用温开水冲净胃管，避免注射物在胃管内腐败变质。患者昏迷期间要特别注意口腔护理，给予口腔护理2次/d，同时密切观察口、鼻腔黏膜的情况。
3.4 拔管
用止血钳夹紧鼻饲管末端，缓慢向外拔出，至咽喉处时为避免液体滴入气管可快速拔出。在临床工作中，为保持鼻饲管的清洁，避免因鼻饲管管壁污染引起的院内感染，鼻饲管在灌注一段时间(1个月)应更换鼻饲管。
3.5 鼻饲方法
分次用注射器进行灌注，灌注前均应确认胃管在胃内。鼻饲时可抬高床头，使与水平面成30°～60°角[3]。鼻饲后30 min内不要翻身和搬动患者。每3小时灌食1次，每次不超过200 ml，每日灌食总量约1 200 ml，流食温度38～40℃，避免温度过高或过低引起的腹泻腹痛、胃肠不适等。两次流食之间可补充果汁或水分。如需从鼻饲管注入药品，必须将药片研碎、溶解后再灌入。病情危重时易选择易消化的清淡食物，病情好转后可及时给予高热量、高维生素饮食。并适当加入菜水、果汁、鱼汤、豆汁、鸡汤、植物油等，使营养丰富全面。鼻饲开始时，用量宜小，浓度应较低，避免因高渗引起的腹泻[4]。
3.6 并发症护理
3.6.1 腹泻 是较为常见并发症，本组38例患者中有13例(34.2%)于不同阶段出现腹泻，考虑为营养液浓度过高、灌注器具被污染及消化不良引起。所以鼻饲时应注意以下问题：①单次鼻饲量宜<200 ml，少量多次灌注。②鼻饲前应灌注试验餐液20～30 ml，以便胃肠道更好的适应灌注液。③鼻饲液需即配即用，一切器具需经过严格的消毒处理，防止污染。
3.6.2 腹胀、便秘 昏迷患者长期卧床，肠蠕动减弱，食物在肠胃道内停留时间延长，过多水分被吸收，引起腹胀、便秘。因此，应适当补充果汁或水分，给予腹部按摩，促进肠蠕动，必要时加用缓泻剂，尽量减少便秘、腹胀的发生[5]。
3.6.3 应激性溃疡 严重脑梗死时，机体处于应激状态，容易引起应激性溃疡甚，故静脉补液时应给予奥美拉唑预防以上情况的发生，如治疗过程中发现有应激性溃疡或胃出血可立即停止鼻饲，给予胃肠外营养治疗，待情况稳定后在重新尝试。
3.6.4 吸入性肺炎 是最严重的并发症。重症脑梗死患者由于胃排空延迟、吞咽障碍、咳嗽反射减退等均可引起误吸[6-7]。故鼻饲应抽吸胃液，若残留量超过100 ml，提示胃潴留应立即胃肠减压以避免误吸的发生，如吸入性肺炎已经发生，可暂停鼻饲给予胃肠减压，给予胃肠外营养治疗。
通过临床研究，笔者认为通过鼻饲对急性脑梗死伴昏迷患者进行胃肠内营养治疗，可减少患者应激性溃疡、腹胀、便秘的发生率，减少患者的平均住院时间，是临床工作者的较好选择。
[参考文献]
[1] 田小京.高龄患者胃镜引导下空肠置胃管营养支持的护理[J].中华护理杂志,2001,36(8):59.
[2] 董春辉,马兰军.卧床高龄鼻饲患者进食体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].中华护理杂志,2001,36(1):21-22.
[3] 曹云,宋威莉,康健.鼻饲胃管置入与固定的新进展[J] ......
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