彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓的诊断价值(2)
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参见附件。
图1 左侧股总静脉完全性栓塞
(急性期静脉增宽，腔内实性低回声，无血流信号)
图2 左侧腘静脉内陈旧性血栓
(慢性期静脉内径正常，腔内见条索状强回声带)
3 讨论
下肢深静脉血栓形成常见于肢体长时间不活动，创伤、妊娠和生产、恶性肿瘤等，但仍有30%左右的患者缺乏明确原因。血栓形成的三大因素[3]：①血管壁损伤，血管内膜的抗凝作用丧失，暴露的内皮下组织引起凝血；②血流缓慢，血小板和血液内凝聚物质容易在血管上聚集；③血液的高凝状态，血液内有大量促使血小板聚集或纤维蛋白形成的因子。上述三种因素中任何单一因素都不足以致病，必须是各种因素的结合，尤其是血流缓慢和高凝状态。血栓一旦形成就会引起患肢的肿胀，压痛，浅静脉曲张及色素沉着等一系列临床症状。彩色多普勒超声既能提供血管的解剖结构，同时又能提供血流动力学信息，因此可以对血栓早期诊断提供重要依据，若血栓不能及早发现和有效治疗，血栓脱落可引起肺栓塞，危及患者生命，80%~90%肺血栓栓子来源于下肢深静脉血栓[4]，所以下肢深静脉血栓的早期诊断、早期治疗对预后有重要意义。
目前对下肢深静脉血栓诊断以X线数字减影血管造影为“金标准”[5]，但其为有创性检查，容易引起过敏反应，静脉炎及变态反应等并发症，对孕妇和肾功能不全者不宜做静脉造影检查。彩色多普勒超声作为一种无创性、可重复性、无禁忌证的检查技术，能早期发现血栓的类型、大小、部位、阻塞程度，可动态观察血栓形成及再通情况，成为无创性诊断下肢深静脉的首选检查方法。血栓形成不同时期超声表现各不相同，对于下肢急性深静脉血栓形成动态观察其演变过程，评估临床疗效，有其他影像学手段不可替代的优势[6]。有报道[7]指出彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为95%和98%。
在本组83例下肢深静脉血栓形成中，左下肢血栓53例，右下肢血栓18例，左右之比为3∶1，左下肢血栓明显多于右下肢，这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉及腹股沟韧带压迫所致[8]。本组病例中漏诊2例，一例血栓位于髂静脉内，因为患者肥胖，腹腔气体太多，超声无法显示，但是一些间接征象高度提示高位静脉血栓，如患肢肿胀，股静脉、腘静脉及小腿静脉均明显较健侧增宽，血流速度缓慢，呈自发性造影征象，血流频谱呈连续性，期相波消失，后被血管造影证实为髂外静脉完全性栓塞。另一例为胫后静脉血栓，小腿深静脉成对伴行于同名动脉两侧，本病例为成对出现的小腿静脉血栓，发现其中一支血栓而忽略了另一支，造成漏诊，后经血管造影证实为成对出现的小腿静脉血栓。
除下肢深静脉血栓外，还有很多原因引起下肢水肿或疼痛，因此应注意与其鉴别，充血性心力衰竭和慢性肾功能衰竭均可引起静脉瘀血及软组织水肿，另外淋巴水肿、肢体软组织血肿、肌肉损伤等疾病的超声表现与血栓极为相似，容易引起误诊，这就要求超声工作者对下肢血管的解剖特点、走行及变异情况了如指掌，运用二维及CDFI观察血管结构、内部情况及血流动力学改变就不难做出鉴别了。值得注意的是，对于急性期的血栓，操作者检查时应格外小心，因为此期的血栓，尤其是新近形成的近心端的血栓可能未附着在静脉管壁上，而是自由漂浮在管腔中，因此在做探头加压或挤压肢体时须谨慎，以免血栓脱落引起肺栓塞。在对于超声及临床确诊的静脉血栓患者应注意随访观察，了解血栓再通情况，指导临床用药，评价预后。
综上所述，彩色多普勒超声能早期、准确、直观地显示下肢深静脉血栓类型、部位、范围、程度等，还可动态观察血栓的演变及疗效评价，对临床选择治疗方案及判断预后提供了重要信息，已成为一种无创性诊断下肢深静脉血栓的首选影像学方法[9]。
[参考文献]
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[2] 温朝阳，王知力，张立海，等.血管超声经典教程[M].北京：人民军医出版社，2008：270.
[3] 殷志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：543-544.
[4] 王乐民，魏林.肺栓塞与静脉血栓形成[M].北京：人民卫生出版社，2007：39-40.
[5] kearon C. Natural history of venous thromboembolism[J].Circulation，2003，107(23 Suppl 1)：122-130.
[6] 李智贤.超声诊断下肢静脉病变的价值[J].中国超声医学杂志，1998，7(7)：56-58.
[7] 宋丁，陈西蜀 ......
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