三种阿片类药物用于硬膜外术后镇痛效果的比较(2)
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已知阿片类药物的镇痛作用和副作用均是受体作用，与剂量相关[2-4]。多年来，PCEA的镇痛药物以吗啡为主，为μ受体激动剂，其镇痛效果确切，但达到满意镇痛时常伴有恶心呕吐、头晕、嗜睡、缩瞳甚至尿潴留、瘙痒等副作用，不易达到无副作用或轻度副作用条件下的清醒镇痛和运动时镇痛[2]，而且吗啡激动μ受体主要产生脊髓以上镇痛，可引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、心率减慢和药物依赖等不良反应[3-5]；舒芬太尼同为μ受体激动剂，但其分子量小，脂溶性较高，硬膜外给药后其周围脑脊液中舒芬太尼浓度是其血浆浓度的4倍，其镇痛作用往往局限在注射部位的上下几个脊髓节段，不引起延迟性呼吸抑制[2-4]。地佐辛主要激动κ受体产生脊髓镇痛作用，对μ受体具有激动和拮抗双重作用，不产生典型的μ受体依赖，成瘾性小。由于脊髓内存在着κ受体，微量地佐辛和局麻药通过硬膜外腔的扩散作用，经过蛛网膜绒毛吸收至脊髓并与脊髓κ受体结合，从而产生镇痛效果[3，5-6]，在治疗术后疼痛过程中，地佐辛5 mg相当于吗啡5 mg，其作用强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，并且随着剂量增加镇痛作用增强，但也有封顶效应[6]。
研究认为，舒芬太尼50 μg联合低浓度局麻药PCEA具有镇痛效果好、副作用少的优点[4]。本研究选取三种阿片类镇痛药分别联合低浓度罗哌卡因PCEA，参照传统的吗啡用法用量进行对比观察，发现吗啡5 mg、舒芬太尼50 μg和地佐辛5 mg PCEA各时点的VAS评分比较差异无统计学意义(P > 0.05)，舒芬太尼和地佐辛均能有效缓解术后疼痛，其镇痛效果与吗啡相当，而恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率以吗啡最高，舒芬太尼次之，地佐辛最低，吗啡组因为恶心、呕吐发生率较高，严重影响了PCEA的效果评价。研究结果显示，地佐辛组PCEA引起患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率等明显低于吗啡组(P < 0.05)，由于地佐辛对μ受体的抑制作用，与μ受体相关的副作用如皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等也较少发生，提高了患者术后镇痛的舒适度，又由于地佐辛镇静作用轻微，降低了呼吸抑制的风险，用于术后镇痛具有更大的优越性，尤其对老年患者的术后镇痛更加安全[5，7]。患者的镇痛满意度以地佐辛最高，舒芬太尼优于吗啡，可以替代吗啡，地佐辛成为目前术后镇痛较理想的药物之一[7-9]。
手术类型可以是预测术后疼痛程度和止痛药用量最重要的因素之一，一般认为不同的手术类型对组织损伤程度不同，如骨损伤后疼痛重于软组织损伤，导致最严重的术后疼痛的手术是关节矫形术、开胸和开腹手术[1]。研究报道显示[3]，地佐辛10 mg与低浓度局麻药组合PCEA镇痛效果更加确切，患者更为满意，使用地佐辛15 mg则副作用明显增加，镇痛满意度下降。
综上所述，舒芬太尼和地佐辛用于PCEA镇痛效果与吗啡相当，而地佐辛副作用更少，具有更高的安全性和镇痛满意度，可以替代吗啡，建议临床选用。
[参考文献]
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[3] 卢贵明，廖锡强，佘守章，等.不同剂量地佐辛复合左旋布比卡因术后硬膜外自控镇痛效应的比较[J].广东医学，2011，32(15)：2049-2051.
[4] 闫焱，邬子林，佘守章，等.不同剂量舒芬太尼对左旋布比卡因硬膜外自控镇痛效果的影响[J].滨州医学院学报，2008，31(3)：189-192.
[5] 谷新荣，吴书宝，翟小猛，等.地佐辛在全髋置换术后硬膜外镇痛的临床应用[J].中国医药指南，2011，9(21)：76-77.
[6] 周攀科.地佐辛用于术后镇痛的研究进展[J].实用医院临床杂志，2011，8(6)：169-172.
[7] 是阳 ......
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