噻托溴铵联合大剂量舒利迭治疗重度支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的效果观察(2)
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3 讨论
支气管哮喘是一种发病机制极为复杂的呼吸道疾病，目前普遍接受的理论是气道慢性炎症学说[4]。重度哮喘一般出现在慢性哮喘急性发作时。研究显示，重度哮喘的病理生理学特征与轻中度哮喘显著不同，重度哮喘患者肺活检显示肺内以肥大细胞和嗜酸粒细胞浸润为主要特征，而轻中度哮喘以中性粒细胞和炎性介质浸润为主[5-6]，因此重度支气管哮喘治疗以抗炎治疗和舒张支气管为要。
COPD是一类小气道阻塞性疾病，包括慢性支气管炎、肺气肿等[7]。COPD急性发作时重度支气管哮喘是严重危及生命的疾病状态，此时由于气道收缩，加上本身气道阻塞，肺功能严重障碍，患者出现极度呼吸困难，大汗淋漓，查体可见双肺布满哮鸣音，严重缺氧，口唇发绀，并伴有二氧化碳潴留，可因呼吸衰竭导致死亡[8]。吸入药物可局部作用于病变气道，发挥直接的抗炎、解痉、平喘作用，从而缓解气道阻塞症状，改善通气。
研究表明，吸入型糖皮质激素与长效β2受体激动剂有明显的协同作用，能够有效地缓解支气管阻塞的症状，对于重度支气管哮喘合并COPD的防治具有重要的意义[9]。舒利迭是沙美特罗氟替卡松的混合剂，研究发现沙美特罗能够增加糖皮质激素受体向细胞核内转移，促进氟替卡松诱导嗜酸粒细胞凋亡，增强对嗜酸粒细胞趋化因子释放的抑制作用，从而放大糖皮质激素的生物学功效，而糖皮质激素可以增加呼吸道黏膜β2受体的数量并抑制受体功能下调[10]，两者具有协同作用，是治疗哮喘的理想药物。
噻托溴铵干粉吸入剂是一种新型长效抗胆碱能药物，为选择性M3受体阻滞剂，通过减少细胞内环磷鸟苷(cGMP)的合成，抑制环磷腺苷(cAMP)降解，从而降低细胞内钙离子浓度，竞争性拮抗乙酰胆碱对气道平滑肌的收缩作用，减少呼吸阻力[11]。研究发现迷走神经纤维及M胆碱受体在中央气道分布较多，因此对中央气道的扩张作用较强[12]。临床研究表明，噻托溴铵粉吸入剂不仅可以明显改善肺功能，还可减少急性发作次数、增加IC、提高运动耐量、减轻临床症状和提高生活质量[13]。
β2受体激动剂长期应用时可出现敏感性下降，而M受体抑制剂则无此现象[14]，故同时应用时不仅舒张中央支气管，还可以舒张周围小气道，改善通气障碍，且延缓β2受体耐受性[15]，增加疗效；另外噻托溴铵粉吸入剂还可以抑制粘液的分泌，从而减少气道阻力，改善肺通气功能。
本研究采用大剂量舒利迭联合噻托溴铵粉吸入剂治疗重度哮喘合并COPD，治疗组治疗后ACT评分均较治疗前提高，即哮喘症状得到控制，治疗后1年ACT评分与治疗后1周差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗组治疗后1年肺功能FEV1%预计值、FEV1增加量、△PEF较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(均P < 0.05)；治疗组治疗后1年各项目均优于较对照组，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。治疗组治疗后1年生活质量评分较治疗前明显提高，急性发作次数明显减少，急性加重发作间隔时间明显延长，差异均有统计学意义(均P < 0.05)；治疗组治疗后1年时各项目与对照组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)。不良反应比较，治疗组出现心悸2例，声嘶1例，不良反应发生率6.7%，对照组声嘶2例，不良反应发生率5.6%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。以上结果表明舒利迭联合噻托溴铵粉吸入剂治疗重度支气管哮喘合并COPD安全有效，值得推荐。
由于各方面条件限制，本研究收集病例较少，所得结果具有一定局限性，加上水平有限，难免存在偏颇，希望能在以后的研究中改进。
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