电生理监测下脊髓黏液乳头型室管膜瘤显微外科治疗(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
3.1 术中电生理监测方法的选择及麻醉配合
黏液乳头型室管膜瘤主要位于脊髓圆锥及马尾，位置较低，累及运动传导通路和感觉传导通路的可能性较小，即使术中联合应用SEP及MEP进行监测术中阳性率较低，本组患者主要应用自发肌电图进行连续性监测，对于可疑的组织采用诱发肌电图来明确是否具有神经功能。在本组患者手术中主要保护患者肛门外括约肌和下肢运动功能，因此选用肛门括约肌和腓肠肌作为主要监测的对象(图2)。本组病例中1例患者因病变累及多个节段，术中联合应用SEP、MEP、EMG进行监测，有效的保留了患者的运动、感觉及括约肌功能。若术中仅应用EMG进行监测，则麻醉可采用静脉复合麻醉或静吸复合麻醉，若联合应用SEP、MEP、EMG进行监测，则仅能采用静脉复合麻醉，本组病例方案为：异丙酚6 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，无论采用哪种监测方法都不能应用肌松剂[4-5，11]。
3.2 电生理监测同手术医师的配合
在显微镜下切开硬脊膜后即采用自发肌电图进行连续监测，如果肌电图记录到高频暴发式或一连串的动作电位(图3)，及时提醒术者操作已接近重要结构，需谨慎操作，采取适当措施避免损伤神经，减少对神经的牵拉压迫，肌电图波形出现的时间越长，神经损伤的可能性越大，必要时停止手术等待肌电图波形恢复后继续手术。若手术重复操作仍出现异常动作电位预示该部位组织有重要神经功能需术中保留。对于高度怀疑可能会引起运动、感觉、括约肌功能障碍的组织而自由肌电图无反应的情况下，采用电生理刺激器直接进行电刺激，通过诱发肌电图来进一步明确该组织的功能[4，11]。
3.3 手术的技巧
镜下操作要轻柔、精确，术中力求最小程度牵拉脊髓防止对脊髓造成新的损害，分离肿瘤时最好沿肿瘤包膜采用锐性分离，术中切勿随意切开圆锥或切断马尾神经，必要时需在电生理监测指导下进行上述操作，如组织功能不明确可应用诱发肌电图明确功能。
虽然病变主体位于髓外，手术过程应尽量使用髓内双极镊子，使用小的电凝输出止血，对于嵌入圆锥或者髓内的肿瘤切除后的残留界面尽量避免电凝，小的渗血用止血纤维或明胶海绵压迫可获得良好效果。
包膜完整且与圆锥、马尾粘连较轻的病变尽量争取沿包膜完整切除，沿包膜完整切除肿瘤不仅可以减少肿瘤残留机会而且在取瘤过程中能避免肿瘤出血，能够较好保持一个手术界面，最大限度地减少肿瘤随脑脊液播散的机会，对于肿瘤体积较大妨碍清楚观察分离界面或沿包膜完整分离有困难或压迫脊髓严重时可选择分块切除，病变周围应用生理盐水棉条予以保护和限制，切除后大量生理盐水反复冲洗后再撤除棉条，尽量降低肿瘤播散的风险。包膜不完整或同圆锥马尾神经关系密切病变的切除首要的目标是尽可能的保护圆锥及马尾神经的功能，应严格在电生理监测的指导下进行操作。
术后硬脊膜严密缝合、椎板解剖复位对于降低术后脑脊液漏、避免感染和伤口延迟愈合、保持脊柱的稳定性有重要意义，但对于肿瘤切除后脊髓压力下降不显著及病变未能全切术后建议放疗的患者应用人工硬脊膜减张缝合，并去除椎板使脊髓达到充分减压的目的。
3.4 术后放疗
脊髓黏液乳头型室管膜瘤的患者术后是否放疗目前存在争议。Alessia等[12]认为尽管脊髓黏液乳头型室管膜瘤的病理分型为WHOⅠ级，但应看作恶性肿瘤来处理，无论是否全切术后常规放疗对于抑制肿瘤复发有重大的意义，Ross等[13]认为对于全切和近全切除的病例放疗与否无明显差别。考虑到放疗的并发症等因素，本组肿瘤全切的患者未行放射治疗，无1例复发。2例复发及1例出现播散的患者均未遵医嘱行放射治疗。其中1例患者为近全切除。笔者认为对于脊髓黏液乳头型室管膜瘤的患者关键是争取对肿瘤的全切除，未能达到全切除的患者建议放疗。
[参考文献]
[1] Bagley CA，Kothbauer KF，Wilson S，et al. Resection of myxopapillary ependymomas in children [J]. J Neurosurg，2007，106(4 Suppl)：261-267.
[2] DiLuna ML，Levy GH，Sood S，et al. Primary myxopapillary ependymoma of the medulla：case report [J]. Neurosurgery，2010，66(6)：1208-1209.
[3] Yoshihito Sakai，Yukihiro Matsuyama，P Yoshito Katayama，et al. Spinal myxopapillary ependymoma neurological deterioration in patients treated with surgery [J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3174kb)。