2型糖尿病颈动脉斑块超声特征与缺血性脑卒中的相关性(2)
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3 讨论
超声检查是颈部血管简便、易行的方法，它既能诊断颈部动脉粥样硬化斑块形态又能评估血液动力学变化，是脑卒中筛查的重要方法。糖尿病患者脑卒中的风险是非糖尿病患者的2～3倍，如出现相同大小颅内梗死时，它有致死率高、致残率高、恢复缓慢的特点，脑梗死急性期血糖的高低是预后的独立危险因素[2]。动脉粥样硬化(Atherosclerosis， AS)是大动脉内层经过长期进展的慢性、退化性的炎症性疾病过程[3]。IMT增厚是AS的早期表现，本文两组对照分析颈动脉IMT增厚发生率基本相同，与Ostling等[4]研究结果相同。研究组IMT增厚的顺序为颈动脉球部、颈总动脉与颈内动脉，对照组为颈动脉球部、颈内动脉与颈总动脉。说明AS的发生不是单一的因素造成，而是多种致病因素与环境因素共同作用的结果，但是AS病因复杂，病变发展缓慢，其病因仍是今后研究的方向。
本文两组左右两侧颈总动脉、颈内动脉及颈动脉球部AS斑块的发生无统计学意义，但是研究组双侧AS斑块的发生高于对照组，差异有统计学意义。单纯发生于颈外动脉或锁骨下动脉的AS斑块对颅内动脉的影响很小，很难造成缺血性脑卒中的发生。本文研究组斑块主要位于颈内动脉，颈内动脉终末支分出大脑中动脉和大脑前动脉，大脑中动脉可以看成颈内动脉的直接延续，主要供应大脑半球外侧面的广泛区域，是造成缺血性脑卒中发生的主要“犯罪”血管。从AS斑块发生的数量上看两组均以多发斑块为主，颈内动脉多发AS斑的发生明显高于对照组，可见缺血性脑卒中的发生与斑块的数量有直接的关系。本文两组AS斑块形态与缺血性脑卒中的发生有很重要的关系，特别是研究组AS斑块形态多为不规则型。斑块表面不规则提示溃疡形成，如果斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，容易继发血栓形成[5]。在今后的超声检查中应仔细观察斑块的形态，对预测缺血性脑卒中有着十分重要的意义。
AS斑块回声特征与缺血性脑卒中关系更加密切，研究组发生缺血性脑卒中斑块的回声特征由低到高是等回声、强回声、低回声及不均匀回声，对照组是低回声、不均匀回声、等回声、强回声。本文研究组AS斑块的特征是数目多、斑块为多发、累及双侧血管，AS斑块呈低回声、等回声或不均匀回声，与Ostling等[4]研究结果相同。AS斑块形成后是否发生缺血性脑卒中，还取决于斑块的回声。因为高回声斑块一般多富含纤维和钙化，提示稳定斑块；低回声和等回声斑块内多含有富脂成分、坏死物质和出血。如斑块破裂，破裂的斑块栓塞远端的血管，导致缺血性脑卒中的发生。一般认为AS斑块有溃疡、破损纤维帽、薄纤维帽、大的脂质核心、斑块内大量新生血管形成等为易损斑块的特征[5]。
本文研究组AS斑块导致血管狭窄的发生率明显高于对照组，研究组血管狭窄特点是多支血管同时受累，同一患者不同血管受累程度不同。颈AS造成管腔狭窄是脑梗死的独立危险因素，造成缺血性脑卒中的机理是斑块不断增大，直接阻塞血管；或狭窄的颈动脉使远端的灌注压下降，导致分水岭区供血不足，形成低灌注性梗死[5]。因此，对颈部动脉狭窄程度及部位的正确判断对防治缺血性脑卒中有重要意义。颈动脉超声在评估狭窄血管血液动力学有很大的优势，它既可以评估狭窄前血管的血流动力学，又可以评估狭窄后血管的血流状况，最大的优势是评估侧支血管开放的情况，这对缺血性脑卒中的预后有着十分重要的作用。
超声检查颈部血管方便快捷，可床旁检查；颈动脉位置表浅，超声检查干扰小，加之高频探头的应用，更易获得高质量的声像图；超声检查无禁忌证，特别是对肝、肾功能不全，不能行CT血管成像、磁共振血管成像及血管造影检查者；血管超声费用低廉，无创伤性或无放射性损害；可以仔细观察血管管壁及管腔的形态与结构，并测量血管的内径、外径、截面积、管壁厚度，可测量斑块大小等[6]。
本次研究不足：①斑块性质判定不够细致，没有进一步判断斑块的易损性。②没有脑血管的同步检查，对结果有一定的影响。③二维超声局限性，受操作者技术熟练程度、图像的空间分辨率和组织对比分辨率的限制；另外对斑块内部组织学特性的评价有一定局限性。三维超声及超声造影是以后发展方向。④糖尿病发病时间与缺血性脑卒中有怎样关系。⑤其他的危险因素的影响有多大，协同作用有多大。
缺血性脑卒中的发生与2型糖尿病颈动脉斑块回声、形状、部位以及是否导致颈内动脉狭窄及狭窄的程度与数量有很大的关系。颈部血管超声能更快、更准确地评价颈动脉斑块的超声特征，为个体化治疗提供初步的依据，减少缺血性脑卒中的发生。
[参考文献]
[1] 华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M].北京：科技出版社，2004：168-173.
[2] Kenneth MS，Michael HC. Diabetes Chronic Complications [M]. The stte of New Jersey：John Wiley & Sons，2005：145-167.
[3] Libby P，Ridker PM. Inflammation and atherothrombosis from population biology and bench research to clinical practice [J]. J Am Coll Cardio，2006，48(9)：A33-A46.
[4] Ostling G，Hedblad B ......
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