多方案择优临床决策思维模式与临床教学培养目标(3)
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参见附件。
4.2 治疗方法或方案
决策选择的行动即治疗方法或方案。通过对肝癌治疗方法的全方位调查分析，目前可供选择的治疗方案如下：手术切除、局部消融、肝移植、经导管化疗栓塞、放射治疗、分子靶向药物治疗、系统化疗、支持对症治疗以及手术切除联合局部消融和局部消融联合经导管化疗栓塞等。对每种治疗方案具体内容的介绍和操作规范请见相关文献，本文不做重述。
4.3 决策选择的规则及决策流程
分析归纳临床决策条件，建立与行动方案相对应的决策规则是临床决策选择的关键环节。根据决策逻辑，理论上决定治疗方案选择的规则数量是各个条件分支的组合，根据上述六项决策条件，即可以有144(2×2×2×2×3×3)种组合。但在临床实际应用中，通过相似规则合并后共产生7组决策条件组合规则，如《规范》中肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程图(图3)所示，每条决策规则在决策流程中通过多个决策步骤实现。每一条决策条件组合规则，决定着可供选择的若干治疗方法或方案的集合。临床专家决策过程的第一步，即根据具体患者的病情状况，找出规则组合对应的方法或方案的集合。
HCC：肝细胞癌；TACE：经导管肝动脉化疗栓塞
图3 肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程
4.4 实施预后评估
《规范》中的临床决策流程是专家团队的智慧结晶，根据循证医学确定了初步决策的临床决策规则，对于每一条决策条件组合的规则，都可能有多种治疗方法或方案可供进一步选择。因此，需要对初步决策方案的实施预后评估，即假设实施某项可选方案，根据现有循证医学研究结果的数据资料分析预测预后情况，再进一步选择具体方案，这是多方案择优决策选择的必要决策过程。另外，还需要针对某些非结构化的问题，例如医疗费用-疗效比、医疗技术水平及患者治疗预期等，再从多种可选方法或方案中进一步选择最终方案。本文所提出的白箱模式中的预后预测就是对假设执行某项治疗方法或方案时 ......
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