静脉药物配置中心不合理医嘱干预成效分析(2)
表1 静脉药物配置中心不合理医嘱事前干预情况[n(%)]
注：有1例不合理医嘱同时存在两处或以上不合理现象
3 讨论
3.1 医嘱录入错误
该类不合理用药医嘱比例虽然不高，只占4.6%，但由于其错误看似低级，实则存在很大安全隐患，因此需要药师认真细致地审核医嘱，及时发现问题。常见错误有：给药途径输入错误、医嘱重复输入、小针剂或粉针剂忘开溶媒、剂量输入错误等。需引起注意的是其中1例很隐蔽的医嘱差错：某内分泌科主管医师为骨科相同床号患者误开输液医嘱的医疗不良事件。虽然医嘱本身用药规范，但审方药师联想到该患者几天来从未使用过本次医嘱，及时提出疑问，反馈临床求证，查出原因为开方的主管医师在电脑开具医嘱时，误点到骨科病区，在未确认患者姓名的情况下，对相同床号的患者开出了医嘱。通过审方药师的及时干预，引起医院重视，最终通过改进医院信息管理系统的医师处方权限分配避免了类似事件的再次发生。由于此类错误由操作失误引起，没有争议，临床采纳率达100.00%。
3.2 溶媒选择不合理
在实际工作中溶媒选用不合理在不合理用药医嘱中所占比例最高，达30.61%，主要表现为溶媒种类选择不当和溶媒用量选择不当 ......
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注：有1例不合理医嘱同时存在两处或以上不合理现象
3 讨论
3.1 医嘱录入错误
该类不合理用药医嘱比例虽然不高，只占4.6%，但由于其错误看似低级，实则存在很大安全隐患，因此需要药师认真细致地审核医嘱，及时发现问题。常见错误有：给药途径输入错误、医嘱重复输入、小针剂或粉针剂忘开溶媒、剂量输入错误等。需引起注意的是其中1例很隐蔽的医嘱差错：某内分泌科主管医师为骨科相同床号患者误开输液医嘱的医疗不良事件。虽然医嘱本身用药规范，但审方药师联想到该患者几天来从未使用过本次医嘱，及时提出疑问，反馈临床求证，查出原因为开方的主管医师在电脑开具医嘱时，误点到骨科病区，在未确认患者姓名的情况下，对相同床号的患者开出了医嘱。通过审方药师的及时干预，引起医院重视，最终通过改进医院信息管理系统的医师处方权限分配避免了类似事件的再次发生。由于此类错误由操作失误引起，没有争议，临床采纳率达100.00%。
3.2 溶媒选择不合理
在实际工作中溶媒选用不合理在不合理用药医嘱中所占比例最高，达30.61%，主要表现为溶媒种类选择不当和溶媒用量选择不当 ......
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