闭合性腹部损伤的规范化急诊救治探析(2)
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十二指肠损伤患者，X线腹部透视未见膈下游离气体，腹腔穿刺液中含胆汁成分，而行急诊手术。只要操作准确，腹腔穿刺阳性结果有肯定的诊断价值；当然，阴性结果者则不能完全排除腹部的异常，应视情况反复多次及多部位穿刺。
(2)B、CT、x线在BAI诊断的价值。B超是诊断闭合性腹外伤的重要方法之一。床旁B超检查除简便、快捷外，还具有无创及良好的灵敏性、特异性和正确性等优点。我急诊部抢救床旁安置有B超仪，可对危重患者在抢救的同时立即行B超检查。B超能很好地对闭合性腹外伤损伤作出定位及定性判断。有文献报道，B超对肝、胆、脾、肾等实质性脏器损伤的诊断符合率为93%～100%，临床医生可根据此诊断而制定相应的治疗方案。B超对该组病例中，肝、脾、肾损伤及腹腔积液的确诊率达90%以上。经B超和术中证实，深度1cm的B超测定腹腔积液，量约500mL。本组病例有50例行CT检查，对于肝、脾、肾较小的裂伤及腹膜后血肿，CT检查具有图像更清晰的优点，特别是对于4例胰体断裂患者，术前CT即给出了明确诊断。CT对闭合性腹外伤的诊断更具有准确性，尤其对实质性脏器损伤更能提高分辨度，能弥补B超的不足，对B超不能发现的损伤能用影像学清晰直观地反映出来，对进一步治疗提供了更直观的依据。x线透视的阳性率一般只有1/2～1/3，此时也可与高频超声检测结合使用。
2.3 BAI的急救措施
闭合性腹部损伤常伴有同一致伤原因造成的其它解剖部位的损伤即多发伤，并出现不同程度的休克。维持呼吸道的通畅、充分通气、给氧是其它急救的基础，因此根据病情的需要应首先予以吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗。本组常规予以吸氧，气管插管6例。积极的纠正休克是急救的核心，在治疗腹内脏器损伤的过程中，休克的治疗十分重要，本组合并休克的54例病例中，经术前扩容输血、输液等措施，休克得以纠正者46例，17例重度休克患者因病情变化快而边抗休克治疗边进行剖腹探查术。通过液体复苏早期合理的扩容，把握创伤后1h黄金时刻是复苏成功的关键；液体复苏时须开通2-3条静脉通道，选用16号以上的静脉留置针。术前的输液液路采用留置针在两上肢进行，一般不使用下肢静脉通道。非手术治疗的适应证要严格掌握。本组病例保守治疗8例，肝脏损伤3例，肾损伤2例均成功，但无一例脾损伤和空腔脏器损伤保守治疗。脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补。剖腹探查是外科抢救中常用的手术方法。临床上闭合性腹部损伤病人的手术适应证：有腹膜炎体征，腹痛剧烈，腹肌硬如板样，辅助检查提示有腹腔内出血或空腔脏器穿孔；入院时作腹部B型超声、CT检查未发现有出血或渗液，但其生命体征不稳定，血压逐渐下降，脉率快，经扩容、纠酸等抗休克治疗，血压仍不能恢复正常，1-2h后再次复查，提示腹腔内积血或积液明显增多。术中要注意探查顺序，手术次序一般按胸、腹、脑、四肢、脊柱进行。对出血性疾病，应先探查实质性脏器；对空腔脏器穿孔，腹腔内有肠内容物或有渗出液者，则应探查胃、肠、胰腺、膀胱等。剖腹探查一定要仔细，多考虑可能的联合脏器损伤，严防漏诊以免造成不必要的二次手术。值得引起重视的是，闭合性腹部损伤伴有多发伤且病情严重的患者，相关科室的反复会诊指导治疗，可能会延误手术的最佳时机而导致死亡，此时由急诊外科医生协同主要科室在急诊手术室进行手术治疗，在严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补”的原则下，必要时可分组同时行脑、胸、腹等部位手术。随着损伤控制外科(DCS)理念在急诊的应用，把创伤复苏扩展到了手术室，使得原来认为不可挽救的患者得到较好的救治。
2.4 BAI并发症的预防
本组病例中并发症主要包括切口感染、肺部感染、术后再出血、腹腔感染和粘连性肠梗阻等。分析原因主要是术中清创不彻底，导致腹腔感染和切口感染率较高，所以手术中在修复损伤脏器后必须反复冲洗腹腔，尤其注意肝上、肝下间隙和盆腔的冲洗和引流要充分。手术切口也必须采用抗生素生理盐水溶液冲洗预防感染。腹部损伤患者往往合并腹部软组织挫伤，腹部手术后腹式呼吸减低 ......
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