小儿肾结核51例临床分析
[关键词]小儿；肾结核
小儿肾结核比成人肾结核少见，文献报告不多。本文总结均经手术或肾盂造影、B超、尿结核菌图片检查证实的15岁以下的51例肾结核的临床资料，分析小儿肾结核的特点，并就有关诊断、对侧肾积水、并发附睾结核、肾及全长输尿管切除以及术前、术后抗痨药物的应用等问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料本组51例，男23例，女28例，年龄4～15岁。肺结核24例，附睾结核4例(其中1例为双侧)，颈淋巴结结核1例，多发性肠结结核l例。
1.2 临床症状①最初症状：慢性膀胱炎症状46例，血尿2例，消瘦、食欲差、高热2例，慢性尿潴留1例。②其他症状：腰部钝痛3例，急性尿闭1例，尿潴留3例，阴道漏尿1例。③全身症状：30例有消瘦、嗜睡、食欲不振、发热等全身中毒症状，其中1例身体发育不良，2例轻度水肿。
1.3 尿检查51例尿中均有白细胞，50例有红细胞，在有记录蛋白检查结果的47例中，46例均有蛋白尿，51例尿结核菌图片检查44例阳性(86.3%)，其中2例系在肾盂尿中找到结核菌。
1.4 X线检查①下行泌尿造影确诊50例。其中因对侧肾积水显影不佳，4例做了肾穿刺造影，2例做了膀胱回流性肾盂造影；②膀胱镜检查及肾探察手术1例。49例为单侧病变，2例为双侧病变。19例同时有双侧肾积水，占37.3%。其中1例在手术后5年复查时才发现。合并对侧肾积水者19例。手术后膀胱的最后功能情况为：膀胱挛缩8例，功能排尿5例，积水的肾又有结核再次出现膀胱症状1例。其余5例没有得到确诊。
1.5 治疗手术治疗43例，包括肾切除35例，肾及全长输尿管切除6例，肾造口及肾探察术1例，未做手术者8例，包括因其他部位有结核3例及拒绝手术5例。19例对侧肾积水的处理方法为：先做肾切除，然后处理肾积水5例：包括二期输尿管皮管移植术3例，输尿管膀胱再吻合术及肾造口、输尿管口剪开各1例；先解除梗阻，然后处理肾结核及肾积水2例：包括肾造口术、肾切除、输尿管膀胱再吻合以及肾造口术、肾切除、拔除肾造口管各1例；对侧肾积水做特别处理12例。
1.6 手术死亡率及并发症双侧肾结核的2例，入院时均有尿毒症，经肾探察术或肾造口术都未获救。肾切除及肾、全身输尿管切除者41例，没有死亡，其中l例因手术时肾盂破裂，术后形成腰部窦道，3个月后愈合。
2 结果
做肾切除的41例，其中术后排尿恢复正常22例；仍不正常10例；肾切除及输尿管皮管移植，健康完全恢复3例；肾切除，膀胱阴道瘘修补失败1例；元随诊5例。恢复正常排尿的22例中，术前用抗痨药即恢复2例，术后2个月恢复10例，3-4个月恢复5例，其余5例分别在术后5-6个月、8个月、1年、2年、3年恢复。
3 讨论
3.1 发病年龄本组从资料看，就医年龄最小者4岁，10岁以后发病率较高，共35例(69%)。因此对4岁以前的患儿，肾结核的诊断就应特别慎重。
3.2 症状及诊断①症状较典型的患儿诊断并不困难，90.2%的患儿以慢性膀胱炎为主要症状，尿涂片结核菌检查阳性率为36.3%，这两个数字都比成年肾结核高；尿常规检查100%有浓细胞。部分患儿的膀胱刺激症状很严重，本组有9例伴有遗尿或尿失禁；3例尿痛极严重，排尿时号哭不已，其中2例用手牵阴茎有似膀胱结石的症状，1例女孩需要用热水热敷会阴部才能减轻痛感，这可能是由于儿童期膀胱的激惹性强，易发生强烈的膀胱痉挛。②少数症状不典型的病例，诊断比较困难。本组无膀胱刺激症状者5例中，1例主诉为持续性高热，1例主诉为半年来消瘦，间歇发热，1例主诉为半年来下腹肿物(涨大的膀胱)，2例主诉为血尿。但在这些病例的尿液中检出豆油浓细胞及结核菌，从而确定诊断。
几乎所有病例，都可以用下行泌尿系造影获得造影一侧肾有病变的诊断，若是能根据酚红排泄的情况做相应的延缓造影，即对侧积水的肾也多能有良好的显影。若显影仍不满意，再加用肾穿刺造影、B超即可解决诊断问题。回流性肾盂造影同样可诊断对侧积水的发病机制，但有可能引起上行性泌尿系感染，因此必须严格执行无菌操作，采用排泄性肾盂造影药做对比剂，并在其内加入抗生素。本组2例均未发生感染。
3.3 对侧肾积水问题本组19例有对侧肾积水占37.2%。从临床资料可见膀胱挛缩是引起对侧肾积水的主要原因，3例经膀胱切开输尿管口或做输尿管膀胱再吻合，术后肾积水消除，说明输尿管口局部癍痕形成是引起对侧积水的另一个原因。有膀胱挛缩时不一定引起对侧肾积水，本组有1例，这是由于输尿管口附近尚保留了一小片正常的膀胱壁，因而输尿管的括约肌能得以保留的缘故。
3.4 附睾结核问题在成人结核中，附睾结核发病率可高达58.5%，本组23例男患儿中，4例(17.4%)有附睾结核，年龄均在10岁以上。
3.5 治疗效果在随诊的36例中，肾切除后61.1%的病例能恢复正常排尿；做肾切除及二期输尿管皮管移植术的3例都恢复健康，所有手术恢复良好者共25例，占69.4%，且大部分患儿(81-8%)都在肾切除后6个月内恢复。术后不能恢复正常的10例中，5例已发生膀胱挛缩，3例尿内仍有红细胞、白细胞，显示膀胱仍有炎症；余2例证明唯一的肾脏又发生结核(原来的肾盂造影正常)。儿童肾结核的全身症状，一般比正常人严重，但手术后好转很快，因此，在肾切除后，全身和局部症状完全恢复率高和恢复较快是儿童肾结核的另一特点。
3.6 手术前后的药物治疗问题手术前后药物治疗对疗效有直接影响。在初期，由于认识不足，少数病人只在术前1周及术后2周应用链霉素。在上述治疗效果不佳的10例中，2例先后在术后2年及2.5年对侧肾又发生结核，前者术前应用链霉素3周，术后仅用10d，2年后复查时已发展至尿毒症，肾穿刺造影显示积水的肾边缘呈虫蛀状破坏，肾盂尿内有多数脓细胞及结核菌；后者术前只用链霉素3d，术后仅用7d，这2例说明，手术前后，特别是术后长期不间断的应用药物治疗的重要性；在肾切除后还必须有意识地针对对侧肾脏的病理性结核作长期的药物治疗，不能单纯地满足于膀胱症状的消失而在短期内停药。上述2例可能就是原来“静止”的对侧肾结核病变恶化所致。若能系统地长期给药和及时解决输尿管下端的梗阻，是可以治愈的。有积水的肾引流不畅，血运也可能受到影响，原来静止的病变更易恶化，所以对这类病人更应重视术后长期药物治疗，并进行严密的定期观察。
3.7 肾及全长输尿管切除问题做肾切除的41例中，6例同时做了全长输尿管切除，其适应证是：①经膀胱镜检查或造影显示输尿管有积水征，或手术时证明输尿管下段有梗阻；②手术时发现输尿管异常梗阻。由于输尿管已变粗硬，容易寻找，手术往往在30-45rain内完成。输尿管全长切除可能加速病人的恢复，值得进一步探讨。, 百拇医药(王 季 郑 岩)
小儿肾结核比成人肾结核少见，文献报告不多。本文总结均经手术或肾盂造影、B超、尿结核菌图片检查证实的15岁以下的51例肾结核的临床资料，分析小儿肾结核的特点，并就有关诊断、对侧肾积水、并发附睾结核、肾及全长输尿管切除以及术前、术后抗痨药物的应用等问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料本组51例，男23例，女28例，年龄4～15岁。肺结核24例，附睾结核4例(其中1例为双侧)，颈淋巴结结核1例，多发性肠结结核l例。
1.2 临床症状①最初症状：慢性膀胱炎症状46例，血尿2例，消瘦、食欲差、高热2例，慢性尿潴留1例。②其他症状：腰部钝痛3例，急性尿闭1例，尿潴留3例，阴道漏尿1例。③全身症状：30例有消瘦、嗜睡、食欲不振、发热等全身中毒症状，其中1例身体发育不良，2例轻度水肿。
1.3 尿检查51例尿中均有白细胞，50例有红细胞，在有记录蛋白检查结果的47例中，46例均有蛋白尿，51例尿结核菌图片检查44例阳性(86.3%)，其中2例系在肾盂尿中找到结核菌。
1.4 X线检查①下行泌尿造影确诊50例。其中因对侧肾积水显影不佳，4例做了肾穿刺造影，2例做了膀胱回流性肾盂造影；②膀胱镜检查及肾探察手术1例。49例为单侧病变，2例为双侧病变。19例同时有双侧肾积水，占37.3%。其中1例在手术后5年复查时才发现。合并对侧肾积水者19例。手术后膀胱的最后功能情况为：膀胱挛缩8例，功能排尿5例，积水的肾又有结核再次出现膀胱症状1例。其余5例没有得到确诊。
1.5 治疗手术治疗43例，包括肾切除35例，肾及全长输尿管切除6例，肾造口及肾探察术1例，未做手术者8例，包括因其他部位有结核3例及拒绝手术5例。19例对侧肾积水的处理方法为：先做肾切除，然后处理肾积水5例：包括二期输尿管皮管移植术3例，输尿管膀胱再吻合术及肾造口、输尿管口剪开各1例；先解除梗阻，然后处理肾结核及肾积水2例：包括肾造口术、肾切除、输尿管膀胱再吻合以及肾造口术、肾切除、拔除肾造口管各1例；对侧肾积水做特别处理12例。
1.6 手术死亡率及并发症双侧肾结核的2例，入院时均有尿毒症，经肾探察术或肾造口术都未获救。肾切除及肾、全身输尿管切除者41例，没有死亡，其中l例因手术时肾盂破裂，术后形成腰部窦道，3个月后愈合。
2 结果
做肾切除的41例，其中术后排尿恢复正常22例；仍不正常10例；肾切除及输尿管皮管移植，健康完全恢复3例；肾切除，膀胱阴道瘘修补失败1例；元随诊5例。恢复正常排尿的22例中，术前用抗痨药即恢复2例，术后2个月恢复10例，3-4个月恢复5例，其余5例分别在术后5-6个月、8个月、1年、2年、3年恢复。
3 讨论
3.1 发病年龄本组从资料看，就医年龄最小者4岁，10岁以后发病率较高，共35例(69%)。因此对4岁以前的患儿，肾结核的诊断就应特别慎重。
3.2 症状及诊断①症状较典型的患儿诊断并不困难，90.2%的患儿以慢性膀胱炎为主要症状，尿涂片结核菌检查阳性率为36.3%，这两个数字都比成年肾结核高；尿常规检查100%有浓细胞。部分患儿的膀胱刺激症状很严重，本组有9例伴有遗尿或尿失禁；3例尿痛极严重，排尿时号哭不已，其中2例用手牵阴茎有似膀胱结石的症状，1例女孩需要用热水热敷会阴部才能减轻痛感，这可能是由于儿童期膀胱的激惹性强，易发生强烈的膀胱痉挛。②少数症状不典型的病例，诊断比较困难。本组无膀胱刺激症状者5例中，1例主诉为持续性高热，1例主诉为半年来消瘦，间歇发热，1例主诉为半年来下腹肿物(涨大的膀胱)，2例主诉为血尿。但在这些病例的尿液中检出豆油浓细胞及结核菌，从而确定诊断。
几乎所有病例，都可以用下行泌尿系造影获得造影一侧肾有病变的诊断，若是能根据酚红排泄的情况做相应的延缓造影，即对侧积水的肾也多能有良好的显影。若显影仍不满意，再加用肾穿刺造影、B超即可解决诊断问题。回流性肾盂造影同样可诊断对侧积水的发病机制，但有可能引起上行性泌尿系感染，因此必须严格执行无菌操作，采用排泄性肾盂造影药做对比剂，并在其内加入抗生素。本组2例均未发生感染。
3.3 对侧肾积水问题本组19例有对侧肾积水占37.2%。从临床资料可见膀胱挛缩是引起对侧肾积水的主要原因，3例经膀胱切开输尿管口或做输尿管膀胱再吻合，术后肾积水消除，说明输尿管口局部癍痕形成是引起对侧积水的另一个原因。有膀胱挛缩时不一定引起对侧肾积水，本组有1例，这是由于输尿管口附近尚保留了一小片正常的膀胱壁，因而输尿管的括约肌能得以保留的缘故。
3.4 附睾结核问题在成人结核中，附睾结核发病率可高达58.5%，本组23例男患儿中，4例(17.4%)有附睾结核，年龄均在10岁以上。
3.5 治疗效果在随诊的36例中，肾切除后61.1%的病例能恢复正常排尿；做肾切除及二期输尿管皮管移植术的3例都恢复健康，所有手术恢复良好者共25例，占69.4%，且大部分患儿(81-8%)都在肾切除后6个月内恢复。术后不能恢复正常的10例中，5例已发生膀胱挛缩，3例尿内仍有红细胞、白细胞，显示膀胱仍有炎症；余2例证明唯一的肾脏又发生结核(原来的肾盂造影正常)。儿童肾结核的全身症状，一般比正常人严重，但手术后好转很快，因此，在肾切除后，全身和局部症状完全恢复率高和恢复较快是儿童肾结核的另一特点。
3.6 手术前后的药物治疗问题手术前后药物治疗对疗效有直接影响。在初期，由于认识不足，少数病人只在术前1周及术后2周应用链霉素。在上述治疗效果不佳的10例中，2例先后在术后2年及2.5年对侧肾又发生结核，前者术前应用链霉素3周，术后仅用10d，2年后复查时已发展至尿毒症，肾穿刺造影显示积水的肾边缘呈虫蛀状破坏，肾盂尿内有多数脓细胞及结核菌；后者术前只用链霉素3d，术后仅用7d，这2例说明，手术前后，特别是术后长期不间断的应用药物治疗的重要性；在肾切除后还必须有意识地针对对侧肾脏的病理性结核作长期的药物治疗，不能单纯地满足于膀胱症状的消失而在短期内停药。上述2例可能就是原来“静止”的对侧肾结核病变恶化所致。若能系统地长期给药和及时解决输尿管下端的梗阻，是可以治愈的。有积水的肾引流不畅，血运也可能受到影响，原来静止的病变更易恶化，所以对这类病人更应重视术后长期药物治疗，并进行严密的定期观察。
3.7 肾及全长输尿管切除问题做肾切除的41例中，6例同时做了全长输尿管切除，其适应证是：①经膀胱镜检查或造影显示输尿管有积水征，或手术时证明输尿管下段有梗阻；②手术时发现输尿管异常梗阻。由于输尿管已变粗硬，容易寻找，手术往往在30-45rain内完成。输尿管全长切除可能加速病人的恢复，值得进一步探讨。, 百拇医药(王 季 郑 岩)
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