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编号:11528132
肺结核大咯血窒息的复苏与护理
http://www.100md.com 2008年2月24日 《中国实用医药》 2007年第4期
     [关键词]肺结核病;咯血;窒息;护理

    窒息是肺结核大咯血的急症,是由于血块阻塞了呼吸道,引起严重的缺氧,直接影响着患者的生命,是咯血致死的重要原因。咯血窒息除正确的治疗外,合理的护理也是抢救成败的关键,为减少病死率和提高抢救成功率,对我院20年以来所发生的肺结核大咯血窒息23例的护理经验介绍如下:

    1 临床资料

    1.1 年龄与性别年龄20-63岁,平均年龄33岁,男性13例,占65.20%,女性10例,占43.40%,男女之比1.5:0.7。

    1.2 咯血的量小量咯血1000ml/d7例(30%),中等量咯血1500-2000ml10例(44%),大咯血2800-4500ml6例(26%),咯血最多者1例,全病程咯血总量5000ml。

    1.3 咯血窒息的病理生理大咯血窒息时,由于气体交换障碍,Pco2升高,常引起呼吸性酸中毒,窒息早期,因为血液再分布,心、脑、肾上腺血流仍可维持正常。至后期中枢神经和血管系统在缺氧后出现细胞变性,可导致心力衰竭和肺水肿、脑水肿的形成,使颅内压升高,脑缺氧更加严重。其他脏器因缺氧均可引起退行性变化。
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    1.4 肺结核窒息的机制①主要为血液淹溺血块堵塞;②续发于下呼吸道积血和缺氧及二氧化碳潴留,以及咽喉受血涌刺激引起声门痉挛。③高度情绪紧张,不会将血咯出堵塞气管。④病变范围广泛,肺功能严重损害者,不会或不能将血块顺利咯出。

    1.5 咯血窒息的先兆症状①咯血过程的突然中断;②咯血时出现明显的缺氧,紫绀、胸闷、烦躁。③大汗淋漓、两眼凝视、牙关紧闭、大小便失禁、神志昏迷,提示为窒息。

    2 咯血窒息的抢救与复苏措施

    2.1 原则保持呼吸道畅通、高压给氧,维持可靠肺泡通气是窒息复苏的关键。

    2.2 方法体位引流:头低位、倾斜45-90°,健侧在上的侧卧位,此体位在复苏后,仍应保持一段时间,防止再窒息。

    2.3 清除口中淤血使用喉镜在明视下吸引,口咽腔积存的血块和肺组织,给予间歇正压通气。
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    2.4 鼻盲插气管内吹引过程中,如导管阻塞即换管。导管深度必须适中,过浅吹引不彻底,过深刺激隆突反射性心跳减慢或骤停。脚踏吹引时间不宜过长,抢救过程中应注意:①气管导管及吹引管应经过消毒,保持无菌,窥喉插管及吹引过程中,应敏捷轻柔,以避免感染及损伤而造成喉头及声门下水肿;②插管过程中要连续监听呼吸及心音;③插管勿过深,以过声门2cm为度;④正压呼吸压力切勿过大,以免发生肺泡破裂,张力气胸严重并发症。⑤心脏的复苏:对心率<80次/min,或心音听不清的病人,都应采用胸外心脏按压,按压时不可压迫胸骨下以免损伤腹腔脏器,按压的同时,应监测心率、瞳孔和动脉压。心率>30次/min,血压10.6/8.0kPa,表示复苏满意,如复苏欠佳时,应同时选用α受体兴奋剂,直接刺激心脏和周围血管。临床首选肾上腺素1mg并以0.5-1ml生理盐水稀释。经气管内滴入,注入后立即人工呼吸。此种方法给药方便,快速有效,注入后心跳在5s-2min内恢复。

    2.5 纠正酸中毒和扩容,积极抢救失血性休克肺结核病人咯血窒息时,由于二氧化碳潴留和乳酸堆积常导呼吸性和代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒只要加强通气,促进二氧化碳排出,便可得到纠正。一般选用5%的碳酸氢钠2—3ml/kg,加10%葡萄糖溶液将浓度稀释至1.4%静脉缓慢推注。推注时必须加强通气,维持正常的PCO2,以免导致室颤、颅内压升高及颅内出血等。如代谢性酸中毒是由低血容量所引起,还必须同时应用扩容治疗方能从根本上解决问题。
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    失血性休克病情急,常需急诊救治,其基本病理生理改变是有效循环血量急剧减少,引起微循环供血不足,以致组织细胞缺血缺氧。导致各组织器官的急性代谢紊乱和功能障碍。因此,迅速有效的补充血容量和扩容量是抢救的关键性措施。给予特别的护理,早期快速补液扩容在30s-2h内纠正休克。①输液途径:建立通畅的输液途径是快速补液扩容的根本保证。常规开放2条以上静脉通路,可以保证不同的药物在短时间内快速进入体内,且最好选上肢静脉。②早期救治:治疗的时间越早恢复的越快,治疗延迟就会加重并发症和死亡率,治疗必须争分夺秒,早期救治的前提是早期发现休克状态。通常认为上肢收缩压降至12kPa以下就是休克的一种表现,但在休克早期或代偿期或高血压的病人,收缩压未明显降低时而心搏击量已降低,致组织灌流量不足,故应注意脉压差缩小,以及其他的表现如神志淡漠、面色苍白、口渴烦躁,皮肤湿冷、脉搏细速、浅静脉不充盈等。以便在护理上早发现、早救治、使血压早恢复、病情早稳定。③快速扩容:对于失血性休克,扩容速度比容量更为重要,补钠为首选,快速输入则使休克迅速纠正,我们常用9~12号针头加压输液,早期补液速度保持200-250滴/min左右,保证半小时内输入1000ml左右,2h内输入2000-2500ml,根据血压回升情况逐渐减慢至100滴/min以下,如升压效果不佳应加用血管活性药物,近几年来我们采用7.5%高渗溜水液300ml在5~10min内快速输液,作为初期失血性休克扩容处理20例,取得良好的升压效果,其作用使血浆晶体渗透压迅速提高,使组织间隙和组织内水分,迅速转至微循环内,导致血浆容量迅速扩张,使血压回升。④足量维持:输液量不但要补充原有的体液丢失,而且要补足血管渗漏和容积扩大造成的有效循环血容量减少。晶体液扩容总量大多是失血的3~4倍,临床上引起肺水肿亦不少见,因此我们在补足一定量晶体液的基础上,应输给胶体液,如全血、血浆,可提高胶体渗透压。不仅有利于维持足够的有效循环血容量,而且能减少补液量,预防肺水肿、脑水肿等并发症。在维持血压期间,要稳定血压在一定水平,切不可忽高忽低。⑤疗效观察:我们在扩容早期每隔10~15min测血压、脉搏、呼吸1次,每小时记录尿量、尿比重、肾功能等,有利于观察治疗效果。及早纠正各种输液并发症,如在扩容过程中血压回升、CVP低于正常(小于0.6kPa),尿量30ml/h以下,比重大于1.02,说明血容量不足应继续扩容。如CVP高于正常(大于1.5kPa),休克状态改善,而血压不回升,尿量大于60ml/h,表示血容量基本补足,但有功能不全,应减慢输液速度,根据失血量多少,适量补胶体液,限制输入液体量多能预防。当血容量补足时,血压回升到11kPa以上,但仍少尿或持续性多尿,但比重低于1.010表示肾功能不全,应限制输液,及时使用利尿剂等积极治疗。由于窒息引起缺氧,脑细胞受缺氧性损害,而发生不同程度的脑水肿,根据情况及早应用脱水剂,可减轻脑水肿的发展。
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    3 复苏成功的指及窒息病人复苏后的护理

    3.1 复苏成功的指征①自主呼吸恢复,呼吸规律,通气量满意;②心率>80次/min,心音清晰、有力、规整;③末梢循环改善,皮肤颜色红润;④血气分析正常或接近正常;⑤神经反射出现。

    3.2 窒息病人复苏后的护理经过积极有效的抢救,发生窒息的病人多数表现为皮肤、口唇、指甲由青紫或苍白转为红润,肌肉由松弛、柔软转为正常。肢体可自主活动,呼吸平整,心率增加,心跳由弱变为有力,病人双眼睁开。

    3.2.1 一般护理对病人实行一级护理,认真落实生活护理,保持其被褥清洁干燥,每4小时翻身按摩1次,促进血液循环预防压疮,用多贝尔液漱口1日3次,预防口腔炎。贫血应注意加强营养供给,动物蛋白如肝、肾等富含营养的食物,以利于血红蛋白的合成。贫血病人抵抗力低,毛发、皮肤干燥,易感染,应注意皮肤与口腔清洁以预防感染。当血红蛋白低于6g时应配合输血。
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    3.2.2 对症护理①预防感染:由于咯血病人免疫能力低下故易于感染,尤以肺内感染和肠道感染更为常见。因此预防减染极为重要,具体措施如下:严格执行消毒隔离制度,每日必须用紫外线照射消毒房间空气。为病人注射或进行其他操作,应严格遵守无菌原则,督促并协助病人提高个人卫生。防止皮肤损伤,按医嘱为病人注射淋巴转移因子或丙种球蛋白等,窒息病人复苏后予以隔离,限制探视,陪护人在室内应戴口罩,每日2%来苏儿拖地面2次,发现感染及时处理,按医嘱给予抗生素。②防止肾功能衰竭:由于大量咯血,体内循环血量减少,易发生肾功衰竭,要补充血容量,鼓励病人多饮水,每日不少于2000ml,24h尿量>1500ml,应避免使用损害肾脏的药物。③肺不张:咯血窒息后复苏,机体反应性低、被迫体位,无力咳嗽,使积血阻塞气道造成肺不张,鼓励患者轻轻咳嗽,排出积血块和分泌物使肺组织复张。④持续给氧:要注意掌握时间和流量,含氧量不超过30%,时间不超过36h,待面色红润后半小时可停氧,避免氧中毒。, http://www.100md.com(靳秀莲 赵春霞)