当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国实用医药》 > 2007年第34期
编号:11798289
病历书写常见错误评析(2)
http://www.100md.com 2009年10月6日 《中国实用医药》 2007年第34期
     4.4 重要治疗无记录 现病史:患者于2 d前,无明显诱因突感心前区疼痛、伴胸闷、气促,就诊于外院,诊断为急性心肌梗死,经治疗,以上症状有所减轻……

    简评:本例为冠状动脉粥样硬化性心脏病-急性心肌梗死患者,外院用药情况很重要,对以后的治疗及预后均有重大影响,故询问病史时应详细询问在外院的具体用药细节,包括用药时间、药名及剂量,如确系患者回答不出,则应记录用药时间、药名及剂量均不详。

    4.5 现病史与诊断不符 患者自述于1个月前曾在本院行双侧腹股沟斜疝修补手术,术后出现右上腹隐痛,经对症治疗,症状好转,出院回家休养。近2周来,患者自觉右上腹隐痛症状加重,并食欲减退,否认恶心、呕吐、腹胀,否认油腻饮食,否认肩背部疼痛,为明确诊断,今日来我院就诊,门诊以“肝血管瘤术后”收住。

    入院诊断:肝血管瘤术后

    简评:主诉、现病史、入院诊断三者之关系,应该是一个统一体,不应该相互分离,而本患者现病史描述与诊断二者之间完全是南辕北辙,属于逻辑思维不清晰。实际情况是在行腹股沟斜疝修补手术过程中,又发现了肝血管瘤病变,经患者本人及家属书面签字同意后,再次手术切除肝血管瘤。

    5 病程记录

    病程记录是患者在整个住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录,记录要及时,内容要真实、可靠、完整,对其病情、辅助检查结果要综合分析及判断,整个记录要全面、系统,有计划,内容表达要前后连贯 ......
上一页1 2

您现在查看是摘要页,全文长 5577 字符