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编号:11598667
有机磷农药中毒患者肝肾功能变化的研究(2)
http://www.100md.com 2008年5月29日 《中国实用医药》 2008年第11期
有机磷农药中毒患者肝肾功能变化的研究

     3 讨论

    有机磷农药中毒可造成人体多个系统损害的研究,越来越引起人们的重视,但对肝肾功能的同时研究较少。我们通过对急性有机磷农药中毒对肝肾功能变化的研究,发现其对中毒程度、预后的判断有帮助。其对肝肾损害的机理可能为:①中毒后毒物及代谢产物直接损害肝肾功能,引起肾小管损害及中毒性肝炎;②毒物吸收后主要在肝内进行氧化、水解等解毒过程,某些有机磷农药经过氧化,其毒性可增强300~600倍,反而使其毒力增强,加重肝脏损害,直接损伤肝细胞。再者毒物主要经过肾脏排泄,损害肾脏毛细血管壁,血流缓慢,产生凝血活酶,使红细胞、血小板破坏、释放凝血物质及毒素作用、损坏肾皮质;③有机磷农药所致出汗、流涎、呕吐及消化道出血,致血容量不足,肾小球滤过率下降,造成肝肾血流灌注不足,微循环障碍,损害肝肾;④有机磷进入人体内可破坏红细胞,导致急性血管内溶血,大量血红蛋白在血管内沉积可损害肾脏[1],同时大量血红蛋白又经肝脏代谢、灭活,损伤肝细胞;⑤有机磷农药中毒导致大量乙酰胆碱在体内积聚,引起微循环障碍及内脏血管缺血、缺氧,导致肾小管上皮细胞代谢障碍,肝细胞损伤、坏死;⑥有机磷农药进入机体,吸收后在6~12 h通过血液、淋巴分布全身,在肝脏含量最多,其次肾、肺、骨等,因此,易致肝脏损害,引起中毒性肝炎;⑦中毒后产生的氧自由基对肝细胞的损伤[2];⑧农药的溶剂、抢救用药等有时也可造成肝肾损害,不应忽视。本组资料显示,测定有机磷农药中毒患者肝肾功能有助于对中毒程度、预后的判断。我们同时测定ChE发现其降低快、恢复慢,有3例出院后1、2个月经复查ChE分别为500、800、1 000 U/L,认为判断预后不及肝肾功能的变化敏感。
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    同时肝脏是人体内最大的,多功能的腺体器官,它参与体内消化、排泄、解毒以及代谢等过程。有机磷农药在体内的转化,主要有氧化和水解两种方式,一般来讲,氧化的产物可使毒性增强,水解可使毒性降低。有机磷农药和氧化产物在肝内直接损伤肝细胞,使肝细胞膜通透性增加,由于ALT在肝脏中含量最多,正常肝内ALT活力比血清内该酶总活力约高103~104倍[3],ALT从细胞内释放到血液中去,引起ALT增高明显。另外,AST在心肌、肝脏、脑组织中含量最高,且其活力在肝内较ALT高3倍,有机磷农药中毒后AST升高较ALT升高明显且早。虽然在正常生理情况下人体血浆白蛋白半衰期为10~26 d,受到损害15~20 d后才能显示血浆白蛋白含量降低,但是有机磷农药中毒后发现很快即引起蛋白质降低。引起TP降低[4]的机理认为由于应激、中毒后限制饮食,使肝糖元减少,交感兴奋,肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长素分泌增加,胰岛素分泌减少,蛋白质分解增加;同时毒物及其代谢产物对肝、肾功能损害,造成蛋白质合成减少,排泄增加。另外,肝细胞是合成ALB的唯一部位,成人肝脏每天可合成ALB约12 g,几乎占肝脏蛋白质合成总量的25%[5],有机磷中毒后致肝脏损害,使ALB合成、细胞内转运和释放发生障碍,导致血清内ALB减少。
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    人体内胆红素每天生成250~300 mg。大约进入肝细胞的胆红素有40%原样不变地反流到血浆,另60%是结合的并且分泌入胆汁。有机磷中毒后引起胆红素增高的机理目前尚不清,机理可能为有机磷农药中毒后,因肝细胞受损,其摄取、结合和排泄胆红素的能力发生障碍,以致于有相当量的非结合胆红素潴留于血中,同时因肝细胞损害,致结合胆红素不能正常地排入细小胆管,而使其增高;饥饿和限制饮食可使非结合胆红素增高,由于肝脏胆红素清除率降低,或血浆胆红素更新增多而致;大量应用低渗阿托品,使血液形成低渗,红细胞溶解破裂,引起胆红素增加[6],具体机理有待进一步研究。

    由于肾脏代偿能力较大,肾轻度受损BUN可无变化,当肾小球滤过率降至50%以下时BUN才见升高,因此不能作为肾损害早期指标。Cr由肉食及机体内肌肉分解代谢产生,每日Cr的生成量相当恒定。血中Cr主要由肾小球滤过排出体外,而肾小管则基本上不吸收且分泌也较少,当肾实质损害,肾小球滤过率降至33%以下时血中Cr急剧升高,且大多Cr与BUN呈正相关[7]。急性有机磷中毒后,中毒程度越重,BUN、Cr升高越明显,肾损越重,重度组Cr升高最明显者7例死亡,表明Cr为中毒后肾损晚期指标,其可作为病情较重及预后不佳的指标之一。有机磷中毒后随着中毒程度的加重,BUN、Cr渐升高,而TP、UA渐降低。UA为机体内嘌呤代谢的最终产物,由食物中核酸和体内组织核酸分解产生嘌呤而形成UA。当肾炎、肾结核、慢性铅中毒、白血病等造成肾功不全时UA升高,而我们发现有机磷中毒后UA反而降低,具体机理不清,可能为饮食减少,使从食物摄取核酸减少,生成UA减少;应用激素等药物,促进UA的排泄增加;有机磷农药可抑制胆碱酯酶,是否也抑制核酸生成UA过程中的某些酶,而抑制其生成。有待进一步研究。
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    通过观察,轻度中毒ChE降低明显,中度中毒TBIL、DBIL、AST、BUN均有明显升高,而TP、UA、ChE均有明显降低,重度中毒TBIL、DBIL、ALT、AST、BUN、Cr 明显升高而TP、ALB、UA、ChE明显降低,7例心跳停止及6例呼吸肌麻痹患者各项指标变化明显者有7例死亡,表明其病情重笃,预后不佳,特别是ALT、Cr升高且ALB降低明显者。本组有4例于中毒后第18~30天发生迟发性周围神经病,均为口服吸收中毒,其发生机理可能与神经病靶酯酶活力抑制、钙稳态失调和构效关系有关[8],与胆碱脂酶抑制无关,同时可能与有机磷农药的品种如1605、甲胺磷、乐果等有关[9-10]

    因此,通过检测有机磷农药中毒后肝肾功能可判断中毒程度及预后,经过治疗痊愈组肝肾功能均恢复正常,表明肝肾损害为可逆的,且存活患者未发现发展成肝昏迷或暴发性肝、肾衰竭患者。

    参考文献
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    1 周艳,江新梅.有机磷农药中毒诊断的研究.医学综述,2004,10(3):189-191.

    2 王汉斌,阮金秀.急性有机磷农药中毒致脏器损害及并发症的防治.中华急诊医学杂志,2001,10(4):286.

    3 叶维法.临床肝胆病学.天津科学技术出版社,1992,159:300.

    4 林永泉,荣丽华,杨敏,等.急性有机磷中毒者β2-MG及肾功能变化的研究.急诊医学,1997,6(4):231-232.

    5 郑芝田.胃肠病学.人民卫生出版社,2000:914-916.

    6 李兆爱,曹如英,付春秋.有机磷农药中毒肝脏损害95例临床分析.中国煤炭工业医学杂志,2005,8(1):46.

    7 陈文彬.诊断学.人民卫生出版社,2001:380-381.

    8 Jokanovic M,Stukalov PV,Kosanovic M.Organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy.CurrDrugTargetsCNS NeurolDisord ,2002,1:593-602.

    9 陈灏珠,主编.实用内科学.人民卫生出版社,2000:672-674.

    10 任引津,张寿林,倪为民.实用急性中毒全书.人民卫生出版社,2003:433-445., http://www.100md.com(林永泉 荣丽华)
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