甲状腺次全切除术麻醉方法的选择
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【摘要】 目的 观察甲状腺次全切术应用不同麻醉方法的效果。方法 120例甲状腺疾病患者随机分为Ⅰ～Ⅲ组,每组40例。Ⅰ组应用颈丛阻滞麻醉,Ⅱ组颈丛阻滞加静脉复合麻醉,Ⅲ组气管内全身麻醉。观察三组患者麻醉前后及术中的平均动脉压和心率的变化,术中疼痛及配合评分,比较各组术后并发症、手术费用等情况。结果 术中、术后Ⅱ组、Ⅲ组MPA和HR与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅲ组呼吸道感染情况较Ⅰ、Ⅱ组有明显不同(P<0.05)，而手术相关并发症无明显区别(P>0.05)。结论 颈丛阻滞加静脉复合麻醉，效果确切费用低,可考虑作为首选麻醉方法。
【关键词】 甲状腺次全切术；颈丛神经阻滞麻醉；丙泊酚；芬太尼
本文在甲状腺次全切除手术采用不同的麻醉方法,比较其有效性、实用性和安全性。本文统计2005年10月至2007年3月我院120例行单侧甲状腺次全切除术患者资料,对不同麻醉方法的麻醉效果、并发症和手术费用等进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择本院2005年10月至2007年3月单侧甲状腺次全切除术患者120例,ASAⅠ～Ⅱ级。男37例,女83例,年龄22～55岁,平均41.6岁,体质量48～72kg,平均57.4kg,随机分为三组,每组40例，均无心肺疾患史。
1.2 麻醉方法 Ⅰ组和Ⅱ组均采用C4一针法颈丛麻醉，局部麻醉药为1.0%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液,患侧行深丛加浅丛阻滞，用药8～13 ml,健侧行颈浅丛阻滞用药8～10 ml。Ⅱ组颈丛阻滞完毕后15 min,麻醉效果好后静脉推注咪唑安定0.04 mg/kg,切皮前5 min开始泵入丙泊酚0.4 mg/kg,随后根据患者镇静深度调节泵入速度0.5～3 mg/(kg·h),维持镇静可唤醒状态。在处理甲状腺上极前5 min静脉推注芬太尼1～1.5 μg/kg,然后调节泵入速度1～2 μg/(kg·h)直至缝合皮肤时停止。Ⅲ组用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉诱导,气管插管后行机械通气。麻醉维持期泵注丙泊酚及静脉推注芬太尼和维库溴铵。
1.3 观察项目 ①观察记录三组患者麻醉前、切皮前、切皮时、术中分离颈前筋膜时、处理腺体上极时、缝皮时和手术结束时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。②Ⅰ、Ⅱ组患者术后用视觉模拟评分法(VAS)0～10分回忆测定术中疼痛程度。③观察Ⅰ、Ⅱ组患者术中配合情况。患者术中配合评分标准:5分,非常配合;4分,配合好,偶尔体动；3分,配合较差,间断体动,需要制约;2分,配合差,持续体动,需持续用力制约;1分不配合,无法完成手术。④统计各组病例手术时间、术后并发症种类及例数，住院时间等。
1.4 统计分析 数据用均数±标准差(x±s)表示,计数资料用χ2检验、计量资料用方差分析比较组间和组内差异的显著性,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者平均年龄、体质量、性别构成、手术时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，手术相关并发症亦无明显区别(P>0.05)，但Ⅲ组全身麻醉40例有6例术后发生呼吸道感染,占15%。
Ⅰ组患者在分离甲状腺上时出现明显牵拉反应,诉痛、烦躁不安和间断呻吟,MAP比麻醉前增高(30.5±8.5)%,心率增快(48. 7±8.4)%。Ⅱ组手术期间呼吸、血压较稳定,MAP和心率升幅分别为(8.2±3.5)%和(12.1±3.5)%,增幅明显低于Ⅰ组(P<0.01)。Ⅲ组手术期间血压、心率稳定,MAP和心率升幅分别为(7.9±4.3)%和(11.8±6.3)%,MAP和心率增幅低于Ⅰ组(P<0.01),与Ⅱ组相似(P>0.05)。观察期间组患者的SpO2均>96%;未见心律失常(见表1、2)。
3 讨论
颈丛麻醉一般能阻滞支配颈部及肩部的神经，但难以阻断分离甲状腺上、下极时的牵拉反应，没有充分的镇痛和镇静,患者会出现疼痛、不适和恐惧，不仅影响手术正常进行,术后还会对手术不良回忆,甚至影响患者的心理健康[1-2]。本文Ⅰ组患者行颈丛神经阻滞麻醉,分离甲状腺上及时所有患者仍诉痛。21%的患者疼痛难忍,30%出现呻吟,49%发生肢体躁动,平均动脉压升高21.0%,心率增快27.9%。
Ⅱ组患者颈丛神经阻滞后,静脉推注芬太尼,提高了痛阈,同时应用咪唑安定和丙泊酚镇静，有效地阻断了牵拉反应,分离甲状腺时无一例诉痛,术中平均动脉压和心率的最大升幅仅为Ⅰ组的1/4,患者均能平静度过麻醉手术期。镇痛效果明显，还产生了良好的遗忘效应,使患者免于回忆手术过程的不良刺激,同时精确控制镇静深度,可随时唤醒患者[2-4]。虽本组患者术中呼吸平稳,SpO2保持在正常水平,但存在潜在性芬太尼呼吸抑制的危险,且不易观察,一旦出现问题有时难以处理[5]。因此在实施这种麻醉方法时应加强呼吸功能的监测和管理。
Ⅲ组患者静脉诱导后气管内插管，麻醉维持期泵注丙泊酚及静脉推注芬太尼和维库溴铵;术中血压心率平稳,血压最大增幅比Ⅱ组更小;利于术中呼吸功能监测和管理。但全身麻醉用药多而复杂,费用较贵，插管拔管时患者应激反应大,术中可出现气管导管梗阻、脱出、支气管痉挛以及术后并发肺部感染等情况。本组全麻40例有6例术后发生呼吸道感染,占15%。
颈丛神经阻滞配合静脉复合麻醉，可产生良好的镇静止痛作用，并能随时唤醒，术中配合程度好，较为安全,效果确切可靠且费用低,考虑作为首选麻醉方法。
参考文献
1 Deng XM，Xiao J，Luo MP，et al. The use of midazolam and sedation and analgesia during local anesthesia. Anesth and Analg，2001,93(15):1174-1177.
2 王珊珊,刘万枫,杭燕南.颈丛阻滞下咪达唑仑血药浓度和镇静浓度的研究.中华麻醉学杂志,2001,21(5):396-398.
3 邓文敏.咪唑安定与芬太尼复合罗哌卡因用于颈丛阻滞的临床观察.国际医药卫生导报,2005,11(18):102-103.
4 陈良英,阳世光,吕有文,等.颈丛阻滞下丙泊酚镇静的临床研究.国际医药卫生导报,2005,11(12):14.
5 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版社,1997：739-740., 百拇医药(张雪霞 刘星伟 李 毅)