强化血糖管理对住院患者的影响(2)
3 治疗
3.1 口服降糖药物[3-4，19]与口服药物相比，胰岛素更适合于住院治疗。因为可以较快的增加剂量，并且没有剂量限制。然而，在一些有选择的患者，特别是非重症患者，病情稳定，预计能正常进食，入院前口服药物疗效好者，继续给以口服药物是合理的。对于服用二甲双胍者，应给以特别关注，尤其是肾功能不全、心功能减退及需进行放射性对照检查者。有心功能衰竭、肝功能异常者，噻唑烷二酮应当停用(此类药物即使停用，其抗血糖作用仍可持续几周)。进食不规律者，促胰岛素分泌药物(如磺脲类)特别危险。而α-糖苷酶抑制剂无效。如果入院时血糖明显增高或住院期间血糖控制不佳，则应改为胰岛素治疗。
3.2 胰岛素 ICU中，胰岛素通常以连续静脉滴注的方式输入。有多个公认的方案可以采用[3，19]。最有效的是那些应用动态标尺，根据血糖变化速率并结合剂量进行调整。反复的血糖水平检测(通常以小时计)是最大程度减少低血糖风险的关键。随着患者临床状况的改善，胰岛素可改为皮下注射，应用最近的输入速度，估计全天的用量，将此分为基础和餐时用量。静脉和皮下用药之间适当的相互覆盖是必要的，特别是I型糖尿病患者。II型糖尿病患者胰岛素需要量[4]。然而，单独应用这一方法通常是不适当的，特别是I型患者，因为这些患者需要基础胰岛素抑制酮体生成。
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4 尚不明确的问题
有关住院患者严格控制血糖的资料仍然是有限的，尽管多个研究显示降低重症患者的血糖水平改善临床结果，但确切的目标值，理想的胰岛素给药方式，哪类患者最可能受益，以及识别这类患者的方法仍不确定[21]。强化血糖控制减少死亡的危险，结论主要来自于ICU留置时间较长的患者，提示并不是所有的患者对血糖控制都有相同的反应。
急性心肌梗塞后，理想的血糖管理方案仍值得进一步探讨。令人担心的是最近的观察性研究[22]发现，急性心肌梗塞患者住院期间出现低血糖与死亡率增加相关。尽管某些研究结果提示，胰岛素治疗有益于急性冠脉综合征患者并非由于降低血糖所致，有可能是诸如抗脂溶解、扩张血管、抗炎、促纤溶作用等[23]。但这些作用与临床的关系并不清楚,没有确切证据支持胰岛素有超过血糖控制以外的治疗作用。
目前还不清楚强化血糖治疗对ICU患者带来的益处，是否同样会有益于非重症患者。与ICU相比，普通病房的工作人员及相关监护设备更显不足。强化血糖控制所带来的益处与危险(特别是低血糖)，有待于更明确评价。
, 百拇医药
参考文献
[1] Clement S,et al.Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals Diabetes Care,2004,27:553-591.
[2] Garber AJ,et al.Association of Poor Glycemic Control With Prolonged Hospital Stay in Patients With Diabetes Admitted With Exacerbation of Congestive Heart Failure Endocr Pract,2004,10:77-82.
[3] Trence DL,et al.The Rationale and Management of Hyperglycemia for In-Patients with Cardiovascular Disease:Time for Change J Clin Endocrinol Metab,2003,88:2430-2437.
, http://www.100md.com
[4] Metchick LN,et al.Inpatient management of diabetes mellitus Am J Med,2002,113:317-323.
[5] Zerr KJ,et al.Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations Ann Thorac Surg,1997,63:356-361.
[6] Golden SH,et al.Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes Diabetes Care,1999,22:1408-1414.
, 百拇医药 [7] Malmberg K,et al.Glycometabolic State at Admission:Important Risk Marker of Mortality in Conventionally Treated Patients With Diabetes Mellitus and Acute Myocardial Infarction Circulation 1999,99:2626-2632.
[8] Krinsley JS.Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients.Mayo Clin Proc,2003,78:1471-1478.
[9] Pomposelli JJ JPEN,et al.Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients.J Parenter Enteral Nutr,1998;22:77-81.
, 百拇医药
[10] Capes SE,et al.Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes:a systematic overview.Lancet,2000,355:773-778.
[11] Capes SE,et al.Stress Hyperglycemia and Prognosis of Stroke in Nondiabetic and Diabetic Patients Stroke,2001,32:2426-2432.
[12] Kosiborod M,et al.Admission Glucose and Mortality in Elderly Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction:Implications for Patients With and Without Recognized Diabetes Circulation 2005,111:3078-3086., http://www.100md.com(刘玉梅 颜奎香 潘宝安)
3.1 口服降糖药物[3-4，19]与口服药物相比，胰岛素更适合于住院治疗。因为可以较快的增加剂量，并且没有剂量限制。然而，在一些有选择的患者，特别是非重症患者，病情稳定，预计能正常进食，入院前口服药物疗效好者，继续给以口服药物是合理的。对于服用二甲双胍者，应给以特别关注，尤其是肾功能不全、心功能减退及需进行放射性对照检查者。有心功能衰竭、肝功能异常者，噻唑烷二酮应当停用(此类药物即使停用，其抗血糖作用仍可持续几周)。进食不规律者，促胰岛素分泌药物(如磺脲类)特别危险。而α-糖苷酶抑制剂无效。如果入院时血糖明显增高或住院期间血糖控制不佳，则应改为胰岛素治疗。
3.2 胰岛素 ICU中，胰岛素通常以连续静脉滴注的方式输入。有多个公认的方案可以采用[3，19]。最有效的是那些应用动态标尺，根据血糖变化速率并结合剂量进行调整。反复的血糖水平检测(通常以小时计)是最大程度减少低血糖风险的关键。随着患者临床状况的改善，胰岛素可改为皮下注射，应用最近的输入速度，估计全天的用量，将此分为基础和餐时用量。静脉和皮下用药之间适当的相互覆盖是必要的，特别是I型糖尿病患者。II型糖尿病患者胰岛素需要量[4]。然而，单独应用这一方法通常是不适当的，特别是I型患者，因为这些患者需要基础胰岛素抑制酮体生成。
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4 尚不明确的问题
有关住院患者严格控制血糖的资料仍然是有限的，尽管多个研究显示降低重症患者的血糖水平改善临床结果，但确切的目标值，理想的胰岛素给药方式，哪类患者最可能受益，以及识别这类患者的方法仍不确定[21]。强化血糖控制减少死亡的危险，结论主要来自于ICU留置时间较长的患者，提示并不是所有的患者对血糖控制都有相同的反应。
急性心肌梗塞后，理想的血糖管理方案仍值得进一步探讨。令人担心的是最近的观察性研究[22]发现，急性心肌梗塞患者住院期间出现低血糖与死亡率增加相关。尽管某些研究结果提示，胰岛素治疗有益于急性冠脉综合征患者并非由于降低血糖所致，有可能是诸如抗脂溶解、扩张血管、抗炎、促纤溶作用等[23]。但这些作用与临床的关系并不清楚,没有确切证据支持胰岛素有超过血糖控制以外的治疗作用。
目前还不清楚强化血糖治疗对ICU患者带来的益处，是否同样会有益于非重症患者。与ICU相比，普通病房的工作人员及相关监护设备更显不足。强化血糖控制所带来的益处与危险(特别是低血糖)，有待于更明确评价。
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参考文献
[1] Clement S,et al.Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals Diabetes Care,2004,27:553-591.
[2] Garber AJ,et al.Association of Poor Glycemic Control With Prolonged Hospital Stay in Patients With Diabetes Admitted With Exacerbation of Congestive Heart Failure Endocr Pract,2004,10:77-82.
[3] Trence DL,et al.The Rationale and Management of Hyperglycemia for In-Patients with Cardiovascular Disease:Time for Change J Clin Endocrinol Metab,2003,88:2430-2437.
, http://www.100md.com
[4] Metchick LN,et al.Inpatient management of diabetes mellitus Am J Med,2002,113:317-323.
[5] Zerr KJ,et al.Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations Ann Thorac Surg,1997,63:356-361.
[6] Golden SH,et al.Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes Diabetes Care,1999,22:1408-1414.
, 百拇医药 [7] Malmberg K,et al.Glycometabolic State at Admission:Important Risk Marker of Mortality in Conventionally Treated Patients With Diabetes Mellitus and Acute Myocardial Infarction Circulation 1999,99:2626-2632.
[8] Krinsley JS.Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients.Mayo Clin Proc,2003,78:1471-1478.
[9] Pomposelli JJ JPEN,et al.Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients.J Parenter Enteral Nutr,1998;22:77-81.
, 百拇医药
[10] Capes SE,et al.Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes:a systematic overview.Lancet,2000,355:773-778.
[11] Capes SE,et al.Stress Hyperglycemia and Prognosis of Stroke in Nondiabetic and Diabetic Patients Stroke,2001,32:2426-2432.
[12] Kosiborod M,et al.Admission Glucose and Mortality in Elderly Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction:Implications for Patients With and Without Recognized Diabetes Circulation 2005,111:3078-3086., http://www.100md.com(刘玉梅 颜奎香 潘宝安)