38例呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理体会
【摘要】 本文分析了呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的危险因素和采取的有效护理措施,可有效的预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生,促进其好转,降低其死亡率。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；机械通气；护理
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中最常见的、严重的并发症之一,此类患者常见于感染,严重影响机械通气患者的预后[1]。为了探讨影响VAP的相关危险因素,并采取有效的护理措施,现将2004年2月至2007年12月我们采用机械通气治疗的38例发生VAP患者的护理体会报告如下。
1 临床资料
选用我院2004年2月至2007年12月住院的38例采用机械通气治疗发生VAP的患者，按照VAP诊断标准指在发生肺炎前48 h经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48 h内发生的肺炎[2]。其中男29例，女9例，年龄15~74岁，平均(58.6±11.3)岁，其中颅脑手术10例，重度烧伤8例,慢性阻塞性肺病5例，癌症3例，多发性脑梗死3例，心肺复苏2例，有机磷中毒2例，瓦斯爆炸致混合气体中毒2例，一氧化碳中毒1例，严重电解质紊乱1例，溺水1例。气管插管26例，气管切开12例。机械通气时间为3~27 d，平均4.04 d。治愈29例，死亡9例。
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2 护理
2.1 气管护理
2.1.1 VAP与机械通气 机械通气由于建立了人工气道,使患者的下呼吸道直接开放,干扰呼吸道正常屏障机制和生理功能,削弱上呼吸道的滤过和湿温作用,为了维护呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能,保持恒定的温度和湿度,常需湿化器湿化,而呼吸回路中水气凝集是细菌生存的场所,凝集水中细菌浓度高,体位改变时含均水直接流入下呼吸道,成为VAP的重要感染源,因此需及时清除凝集水,加强管道和湿化器的消毒,防止细菌滋生。
2.1.2 吸痰 由于原发病和感染的存在,机械通气下呼吸道分泌物会较多,为保持呼吸道通畅,必须进行及时有效的吸痰。吸痰必须严格无菌操作,导管插入不宜过深,应先将导管插入气管一定部位(超过气管插管或套管约占0.5~1.0 cm)后放开负压开始吸引,边退边旋转,每次吸引时间不超过15 s,吸引负压不超过50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[3],以免因操作不当或压力过大造成气道黏膜损伤,破坏气道黏膜屏障,加重肺部感染。要做好定时翻身、拍背,及时吸痰,在吸痰时要密切观察呼吸、心率、血氧饱和度等,如有心率失常、呼吸频率改变及紫绀加重应立即停止吸痰,并及时接通呼吸机和给予高浓度氧,同时在吸痰时做好痰液量、颜色、性质的记录。
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2.2 胃管护理 由于长期机械通气的患者需要常规鼻饲,要每周更换1次胃管,而频繁更换既增加患者的痛苦,又增加感染机会。本组患者由于有的患多种疾病、有的不能进食或手术后为预防和治疗应激性溃疡而使用H2受体阻滞剂,以及鼻饲均能降低胃液的酸度,使胃内pH值升高,利于胃内细菌的生长,胃内容物可能因咽反射减退及喉返神经麻痹,可通过咽部反流误吸入下呼吸道造成肺部感染,因此患者在条件允许的情况下应抬高在45°卧床,每次鼻饲时不宜过多,特别在鼻饲后应尽量避免吸痰,以免因吸痰刺激造成胃内容物反流。
2.3 加强营养支持 本组患者多因合并多种疾病导致体质较差或因手术不能进食,易出现低蛋白质血症,机体代谢出现负氮平衡,同时因缺血、缺氧破坏胃黏膜,均使患者感染进一步加重,死亡率增加,因而为了使患者早日脱机和增强抵抗力,需及时采用肠内营养联合肠外的营养支持,以减少VAP的发生和降低死亡率,促进患者的早日康复。
2.4 加强口腔护理 对机械通气患者应选择合适的漱口液进行及时口腔护理,3次/d,当口腔pH7时用2%硼酸液,pH=7时用3%双氧水可减少细菌在口腔和咽部的繁殖,避免因咽部定植菌进入下呼吸道而导致VAP的发生。由于患者长期仰卧位,口腔的大量分泌物易进入下呼吸道而加重肺部感染,有资料显示,气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为62.5%[4],说明VAP与气囊上滞留物细菌繁殖和移行有关,即气囊上滞留物与下呼吸道病原菌分布具有一致性。气管插管后咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间,随着患者的呼吸,一过性气囊压力下降,以及体位变动,分泌物从气囊的边缘流入,进入下呼吸道,气囊上分泌物积聚,使细菌更易生长,因此持续或定期气囊上滞留物引流,可减少细菌的滋生繁殖。
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3 体会
对应用机械通气的患者进行有效的管理能预防和控制肺部感染的发生,不恰当的护理可引起甚至加重VAP的发生。对VAP的危险因素,在临床中宜采取以下措施:①阻断感染途径,严格管理,严格无菌操作和消毒,避免内源性感染及交叉感染；②保持口腔清洁,及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅；③勤翻身拍背,合理鼻饲,保持半卧位减少反流误吸；④加强输尿管管理,防止逆行性感染；⑤加强营养，增强机体抵抗力。总之通过以上多种措施,来有效预防和减少VAP的发生,促进其好转,降低死亡率。
参考文献
[1]甘枚，黄捷敏.呼吸机相关性肺炎危险因素探讨.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(3)：175-177.
[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,7(5):314-320.
[3] 袁晓莉,都洁.慢性阻塞性肺疾病机械通气的护理进展.中国护理杂志,2005,2(10):45-47.
[4] 杨秀芬,阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究.中国呼吸与危重监护杂志，2005,4(4):271-274., 百拇医药(余瑞云)
【关键词】呼吸机相关性肺炎；机械通气；护理
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中最常见的、严重的并发症之一,此类患者常见于感染,严重影响机械通气患者的预后[1]。为了探讨影响VAP的相关危险因素,并采取有效的护理措施,现将2004年2月至2007年12月我们采用机械通气治疗的38例发生VAP患者的护理体会报告如下。
1 临床资料
选用我院2004年2月至2007年12月住院的38例采用机械通气治疗发生VAP的患者，按照VAP诊断标准指在发生肺炎前48 h经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48 h内发生的肺炎[2]。其中男29例，女9例，年龄15~74岁，平均(58.6±11.3)岁，其中颅脑手术10例，重度烧伤8例,慢性阻塞性肺病5例，癌症3例，多发性脑梗死3例，心肺复苏2例，有机磷中毒2例，瓦斯爆炸致混合气体中毒2例，一氧化碳中毒1例，严重电解质紊乱1例，溺水1例。气管插管26例，气管切开12例。机械通气时间为3~27 d，平均4.04 d。治愈29例，死亡9例。
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2 护理
2.1 气管护理
2.1.1 VAP与机械通气 机械通气由于建立了人工气道,使患者的下呼吸道直接开放,干扰呼吸道正常屏障机制和生理功能,削弱上呼吸道的滤过和湿温作用,为了维护呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能,保持恒定的温度和湿度,常需湿化器湿化,而呼吸回路中水气凝集是细菌生存的场所,凝集水中细菌浓度高,体位改变时含均水直接流入下呼吸道,成为VAP的重要感染源,因此需及时清除凝集水,加强管道和湿化器的消毒,防止细菌滋生。
2.1.2 吸痰 由于原发病和感染的存在,机械通气下呼吸道分泌物会较多,为保持呼吸道通畅,必须进行及时有效的吸痰。吸痰必须严格无菌操作,导管插入不宜过深,应先将导管插入气管一定部位(超过气管插管或套管约占0.5~1.0 cm)后放开负压开始吸引,边退边旋转,每次吸引时间不超过15 s,吸引负压不超过50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[3],以免因操作不当或压力过大造成气道黏膜损伤,破坏气道黏膜屏障,加重肺部感染。要做好定时翻身、拍背,及时吸痰,在吸痰时要密切观察呼吸、心率、血氧饱和度等,如有心率失常、呼吸频率改变及紫绀加重应立即停止吸痰,并及时接通呼吸机和给予高浓度氧,同时在吸痰时做好痰液量、颜色、性质的记录。
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2.2 胃管护理 由于长期机械通气的患者需要常规鼻饲,要每周更换1次胃管,而频繁更换既增加患者的痛苦,又增加感染机会。本组患者由于有的患多种疾病、有的不能进食或手术后为预防和治疗应激性溃疡而使用H2受体阻滞剂,以及鼻饲均能降低胃液的酸度,使胃内pH值升高,利于胃内细菌的生长,胃内容物可能因咽反射减退及喉返神经麻痹,可通过咽部反流误吸入下呼吸道造成肺部感染,因此患者在条件允许的情况下应抬高在45°卧床,每次鼻饲时不宜过多,特别在鼻饲后应尽量避免吸痰,以免因吸痰刺激造成胃内容物反流。
2.3 加强营养支持 本组患者多因合并多种疾病导致体质较差或因手术不能进食,易出现低蛋白质血症,机体代谢出现负氮平衡,同时因缺血、缺氧破坏胃黏膜,均使患者感染进一步加重,死亡率增加,因而为了使患者早日脱机和增强抵抗力,需及时采用肠内营养联合肠外的营养支持,以减少VAP的发生和降低死亡率,促进患者的早日康复。
2.4 加强口腔护理 对机械通气患者应选择合适的漱口液进行及时口腔护理,3次/d,当口腔pH7时用2%硼酸液,pH=7时用3%双氧水可减少细菌在口腔和咽部的繁殖,避免因咽部定植菌进入下呼吸道而导致VAP的发生。由于患者长期仰卧位,口腔的大量分泌物易进入下呼吸道而加重肺部感染,有资料显示,气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为62.5%[4],说明VAP与气囊上滞留物细菌繁殖和移行有关,即气囊上滞留物与下呼吸道病原菌分布具有一致性。气管插管后咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间,随着患者的呼吸,一过性气囊压力下降,以及体位变动,分泌物从气囊的边缘流入,进入下呼吸道,气囊上分泌物积聚,使细菌更易生长,因此持续或定期气囊上滞留物引流,可减少细菌的滋生繁殖。
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3 体会
对应用机械通气的患者进行有效的管理能预防和控制肺部感染的发生,不恰当的护理可引起甚至加重VAP的发生。对VAP的危险因素,在临床中宜采取以下措施:①阻断感染途径,严格管理,严格无菌操作和消毒,避免内源性感染及交叉感染；②保持口腔清洁,及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅；③勤翻身拍背,合理鼻饲,保持半卧位减少反流误吸；④加强输尿管管理,防止逆行性感染；⑤加强营养，增强机体抵抗力。总之通过以上多种措施,来有效预防和减少VAP的发生,促进其好转,降低死亡率。
参考文献
[1]甘枚，黄捷敏.呼吸机相关性肺炎危险因素探讨.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(3)：175-177.
[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,7(5):314-320.
[3] 袁晓莉,都洁.慢性阻塞性肺疾病机械通气的护理进展.中国护理杂志,2005,2(10):45-47.
[4] 杨秀芬,阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究.中国呼吸与危重监护杂志，2005,4(4):271-274., 百拇医药(余瑞云)