DCS治疗老年股骨逆粗隆间骨折41例分析
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%~20%[1]。目前多数学者主张手术治疗。2002年5月至2007年5月我科共收治老年股骨逆粗隆间骨折48例。其中采用DCS(动力髁螺钉)内固定治疗41例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例中男17例，女24例；年龄65~90岁，平均71岁。致伤原因：摔伤29例，车祸伤9例，坠落伤3例。骨折类型：按Evan’s分类为Ⅱ类；按AO分型A1-A3型，为不稳定骨折。伤后手术时间：5~11 d，平均7 d。伴有高血压病17例，糖尿病8例，冠心病7例，慢性支气管炎、肺气肿3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后即行患肢持续皮牵引，牵引重量为体重的1/10。全面检查，掌握患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能；了解患者的全身情况和受伤前的生活质量及精神状态。积极控制血压、血糖至接近正常范围。全身情况较差的患者给予支持疗法，纠正贫血及低蛋白血症。常规备血。
1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，患者仰卧于可透视手术床上，髋关节外侧切口，从股外侧肌后侧进入，部分切断股外侧肌起点，显露大粗隆及骨折断端。外展牵引复位骨折，恢复颈干角。在股骨颈的前方置1枚克氏针，轻轻打入股骨头内，以此判断股骨颈的前倾角。在粗隆部位的上、下极区域的纵轴中上1/3、横轴前中1/3相交处作为进钉点，用DCS导向器钻入导针，C型臂透视位置满意后，通过导针扩孔，旋入动力髁螺钉，安装侧板，用加压螺钉将钢板锁定在髁螺钉上，至少用1枚螺钉固定钢板至股骨距，拧入远侧螺钉。内侧骨块以拉力螺钉固定，对内后侧明显缺损者，取髂骨植骨。活动髋关节，检查活动度及骨折断端稳定后，生理盐水冲洗创腔，缝合股外侧肌起点，置负压引流管引流，逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理 术后不用外固定，24~48 h拔除引流。术后常规应用抗生素3~5 d；应用低分子肝素钙7~10 d，以防下肢深静脉血栓形成。常规摄X线片，了解骨折复位固定情况。术后第2天行下肢肌肉收缩练习；第3天行CPM 机锻炼；刀口疼痛减轻即开始患肢关节主动伸屈活动功能锻炼。14~16 d拆线出院。6~8周后可扶拐部分负重；12周后视骨折愈合情况决定是否完全负重行走。
2 结果
本组37例获随访6~24个月，平均16个月。其中36例骨折获得愈合且未发生明显髋内翻、断端移位、内固定松动或切除股骨头等并发症。有一例出现钢板断裂。功能恢复按黄公怡[2]评价标准：优22例，良10例，可4例，差1例。优良率为86.5%。
3 讨论
3.1 DCS用于股骨近端手术适应症 股骨粗隆间骨折为老年人常见损伤，以往常采用牵引等保守治疗，并发症多，病死率高。随着内固定材料及手术方法的改进，采用可靠内固定手术，术后早期功能锻炼及下床活动，是预防并发症、降低病死率的关键。现在已逐渐趋向内固定治疗。对于股骨逆粗隆间骨折、粗隆下区域内粉碎性骨折，若应用动力髋螺钉，拉力钉进钉点一般位于骨折部位，会明显降低对骨折近端的把持能力,造成松动,内固定的衰竭[3]，且拉力钉在骨折端势必影响骨折愈合。而应用DCS治疗股骨逆粗隆间骨折、粗隆下区域内粉碎性骨折则能克服上述缺点，并发挥其优势。
3.2 DCS治疗逆粗隆间骨折的优势 动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。动力髁螺钉靠钢板部置于股骨外侧，主要分担张应力，该钉具有张力带作用，且加压螺钉可沿钉筒滑动，在股骨头承重时，可对骨折断端进行有效的动力性加压。动力髁螺钉的拉力钉通过大粗隆、股骨颈、股骨头固定于近折端，通过控制性力加压骨折端抵消了逆粗隆骨折本身向外移位的倾向力，从而达到骨折端的稳定作用，消除影响骨折愈合的剪引力，促进骨折的愈合。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，由于应力分散，骨折端不易变形，不易发生钢板疲劳折断。同时DCS借助固定股骨矩的长拉力螺钉使近端固定呈三角形，并且由于DCS入点高，因而可于骨折近端增加数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，使固定更加牢固。用DCS内固定治疗可避免进一步破坏外侧结构，增加骨折端的稳定性[5]。
3.3 注意事项 ①术前明确骨折的类型，严格掌握手术适应症;②将粗隆部位的上、下极及前后区域各划分三等分，进钉点设定为纵轴中上1/3、横轴前中1/3相交处；拉力钉长度要适中，注意不能太长，否则容易穿出股骨头，应准确测量长度且经C臂透视确认无误;③股骨上段内侧包括小粗隆在内的骨折块，应尽量复位，用皮质骨拉力螺钉固定，对后内侧骨皮质的解剖复位和坚强固定，则大大有助于稳定性的维护[4]。伴明显缺损者，应取髂骨植骨，重建内后侧结构;④术后常规应用低分子肝素钙，以防下肢深静脉血栓形成;⑤术后应积极行患肢关节屈伸功能锻炼，避免过早负重，X线显示骨折线模糊时，扶双拐部分负重，中量骨痂形成时，单拐部分负重，以防出现内固定松动断裂等并发症。术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时，在此期问应指导患者及家属做髋膝关节功能锻炼，以进一步巩固手术疗效[6]。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社，2005：708.
[2] 黄公怡，王富权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.
[3] 张海波，贾思强，王义生.动力髁螺钉治疗合并大粗隆游离的股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，2005，13(18)：1379-1380.
[4] 王斌峰，崔海峰，苗旭漫.DHS、DCS及PFN三种方法治疗老年性股骨粗隆间骨折的比较.吉林医学，2007，28(16)：1762.
[5] 蔡迎峰，陈 胜，张 维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义.骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178.
[6] Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw plate：a prospective，randomized study.J Bone Joint Surg Am，2002，842A：372., http://www.100md.com(牟善营 刘 波)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例中男17例，女24例；年龄65~90岁，平均71岁。致伤原因：摔伤29例，车祸伤9例，坠落伤3例。骨折类型：按Evan’s分类为Ⅱ类；按AO分型A1-A3型，为不稳定骨折。伤后手术时间：5~11 d，平均7 d。伴有高血压病17例，糖尿病8例，冠心病7例，慢性支气管炎、肺气肿3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后即行患肢持续皮牵引，牵引重量为体重的1/10。全面检查，掌握患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能；了解患者的全身情况和受伤前的生活质量及精神状态。积极控制血压、血糖至接近正常范围。全身情况较差的患者给予支持疗法，纠正贫血及低蛋白血症。常规备血。
1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，患者仰卧于可透视手术床上，髋关节外侧切口，从股外侧肌后侧进入，部分切断股外侧肌起点，显露大粗隆及骨折断端。外展牵引复位骨折，恢复颈干角。在股骨颈的前方置1枚克氏针，轻轻打入股骨头内，以此判断股骨颈的前倾角。在粗隆部位的上、下极区域的纵轴中上1/3、横轴前中1/3相交处作为进钉点，用DCS导向器钻入导针，C型臂透视位置满意后，通过导针扩孔，旋入动力髁螺钉，安装侧板，用加压螺钉将钢板锁定在髁螺钉上，至少用1枚螺钉固定钢板至股骨距，拧入远侧螺钉。内侧骨块以拉力螺钉固定，对内后侧明显缺损者，取髂骨植骨。活动髋关节，检查活动度及骨折断端稳定后，生理盐水冲洗创腔，缝合股外侧肌起点，置负压引流管引流，逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理 术后不用外固定，24~48 h拔除引流。术后常规应用抗生素3~5 d；应用低分子肝素钙7~10 d，以防下肢深静脉血栓形成。常规摄X线片，了解骨折复位固定情况。术后第2天行下肢肌肉收缩练习；第3天行CPM 机锻炼；刀口疼痛减轻即开始患肢关节主动伸屈活动功能锻炼。14~16 d拆线出院。6~8周后可扶拐部分负重；12周后视骨折愈合情况决定是否完全负重行走。
2 结果
本组37例获随访6~24个月，平均16个月。其中36例骨折获得愈合且未发生明显髋内翻、断端移位、内固定松动或切除股骨头等并发症。有一例出现钢板断裂。功能恢复按黄公怡[2]评价标准：优22例，良10例，可4例，差1例。优良率为86.5%。
3 讨论
3.1 DCS用于股骨近端手术适应症 股骨粗隆间骨折为老年人常见损伤，以往常采用牵引等保守治疗，并发症多，病死率高。随着内固定材料及手术方法的改进，采用可靠内固定手术，术后早期功能锻炼及下床活动，是预防并发症、降低病死率的关键。现在已逐渐趋向内固定治疗。对于股骨逆粗隆间骨折、粗隆下区域内粉碎性骨折，若应用动力髋螺钉，拉力钉进钉点一般位于骨折部位，会明显降低对骨折近端的把持能力,造成松动,内固定的衰竭[3]，且拉力钉在骨折端势必影响骨折愈合。而应用DCS治疗股骨逆粗隆间骨折、粗隆下区域内粉碎性骨折则能克服上述缺点，并发挥其优势。
3.2 DCS治疗逆粗隆间骨折的优势 动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。动力髁螺钉靠钢板部置于股骨外侧，主要分担张应力，该钉具有张力带作用，且加压螺钉可沿钉筒滑动，在股骨头承重时，可对骨折断端进行有效的动力性加压。动力髁螺钉的拉力钉通过大粗隆、股骨颈、股骨头固定于近折端，通过控制性力加压骨折端抵消了逆粗隆骨折本身向外移位的倾向力，从而达到骨折端的稳定作用，消除影响骨折愈合的剪引力，促进骨折的愈合。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，由于应力分散，骨折端不易变形，不易发生钢板疲劳折断。同时DCS借助固定股骨矩的长拉力螺钉使近端固定呈三角形，并且由于DCS入点高，因而可于骨折近端增加数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，使固定更加牢固。用DCS内固定治疗可避免进一步破坏外侧结构，增加骨折端的稳定性[5]。
3.3 注意事项 ①术前明确骨折的类型，严格掌握手术适应症;②将粗隆部位的上、下极及前后区域各划分三等分，进钉点设定为纵轴中上1/3、横轴前中1/3相交处；拉力钉长度要适中，注意不能太长，否则容易穿出股骨头，应准确测量长度且经C臂透视确认无误;③股骨上段内侧包括小粗隆在内的骨折块，应尽量复位，用皮质骨拉力螺钉固定，对后内侧骨皮质的解剖复位和坚强固定，则大大有助于稳定性的维护[4]。伴明显缺损者，应取髂骨植骨，重建内后侧结构;④术后常规应用低分子肝素钙，以防下肢深静脉血栓形成;⑤术后应积极行患肢关节屈伸功能锻炼，避免过早负重，X线显示骨折线模糊时，扶双拐部分负重，中量骨痂形成时，单拐部分负重，以防出现内固定松动断裂等并发症。术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时，在此期问应指导患者及家属做髋膝关节功能锻炼，以进一步巩固手术疗效[6]。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社，2005：708.
[2] 黄公怡，王富权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.
[3] 张海波，贾思强，王义生.动力髁螺钉治疗合并大粗隆游离的股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，2005，13(18)：1379-1380.
[4] 王斌峰，崔海峰，苗旭漫.DHS、DCS及PFN三种方法治疗老年性股骨粗隆间骨折的比较.吉林医学，2007，28(16)：1762.
[5] 蔡迎峰，陈 胜，张 维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义.骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178.
[6] Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw plate：a prospective，randomized study.J Bone Joint Surg Am，2002，842A：372., http://www.100md.com(牟善营 刘 波)