曲马多用于硬膜外镇痛的临床观察
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【摘要】 目的 研究曲马多联合罗哌卡因用于下腹部或下肢手术硬膜外自控镇痛的临床疗效。方法 80例患者随机分为两组，每组40例，连续硬膜外麻醉，术后T组用药：负荷量曲马多100 mg+0.2%罗哌卡因5 ml，维持药为曲马多600 mg+0.15%罗哌卡因100 ml+氟哌利多5 mg，背景输注2 ml/h，PCA0.5 ml/次，锁定时间15 min。曲马多针剂每支100 mg；F组用药：负荷量芬太尼0.05 mg+0.2%罗哌卡因5 ml,维持药为芬太尼1.0 mg+0.15%罗哌卡因100 ml+氟哌利多5 mg，芬太尼针剂每支1.0 mg(参数同T组)。结果 两组生命体征、VAS、PCA按压次数、镇痛治疗总体印象评分差异无统计学意义。两组不良反应中头痛、头晕F组高于T组(P<0.05),差异有统计学意义。结论 曲马多联合罗哌卡因副作用发生率低。
【关键词】 罗哌卡因；曲马多；芬太尼；自控硬膜外镇痛
曲马多为阿片类强效镇痛新药，几乎无成瘾性。广泛用于疼痛治疗。采用曲马多联合罗哌卡因对患者进行硬膜外镇痛，并与芬太尼联合罗哌卡因硬膜外镇痛进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择20～50岁，体质量45～65 kg，意识清晰，ASA I～II级，硬膜外麻醉下行下腹部或下肢手术患者80例，其中男40例，女40例，随机分为两组：曲马多组(T组)、芬太尼组(F组)。有以下情况者除外：药物成瘾史；精神病史；对阿片类药物过敏；癫痫病史；高血压病史。术前访视时教会患者使用VAS评分尺。
1.2 麻醉方法 术前用药为地西泮5 mg口服，入手术室后建立静脉通道，常规监测ECG、SpO2、HR、RR及无创血压。于L2~3间隙置入硬膜外导管，手术后保留硬膜外导管，并与新乡市驼人医疗器械有限公司生产的电子泵连接。T组用药：负荷量曲马多100 mg+0.2%罗哌卡因5 ml，维持药为曲马多600 mg+0.15%罗哌卡因100 ml+氟哌利多5 mg，背景输注2 ml/h，PCA0.5 ml/次，锁定时间15 min。曲马多针剂每支100 mg(格兰泰制药有限公司生产，批号4971)；F组用药：负荷量芬太尼0.05 mg+0.2%罗哌卡因5 ml,维持药为芬太尼1.0 mg+0.15%罗哌卡因100 ml+氟哌利多5 mg，芬太尼针剂每支1.0 mg(宜昌人福药业有限责任公司，批号0083)(参数同T组)。
1.3 评分标准 采用视觉模拟评分法(VAS)：0分为无痛，10分为剧烈疼痛。0～3分视为优良、4～5分视为有效、6分以上为无效。
1.4 观察指标 术前记录患者年龄、体质量、ASA分级、BP、HR、RR、SpO2，观察患者术后2、4、8、12、24 h内的生命体征、镇痛效果和不良反应。生命体征包括BP、HR、RR、SpO2的变化。镇痛效果评价包括：疼痛视觉模拟评分(VAS)、患者对镇痛治疗总体印象评分[1]评价标准：1分为完全无痛；2分为有时为轻度疼痛；3分为一直轻度疼痛，有时为中度疼痛；4分为一直中度疼痛，有时为重度疼痛；5分为一直重度疼痛，所有镇痛药无效。各时段内pCA按压次数。观察并记录各时间段可能出现的药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒等。
1.5 统计学分析 所有数据均以均值±标准差(x±s)表示，采用t和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者性别、年龄、体质量差异无统计学意义。从表1可见术后2、4、8、12、24 h各组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h患者对镇痛治疗总体印象两组患者差异无统计学意义。PCA按压次数，组间差异无统计学意义。各时点两组患者的BP、HR、RR、SpO2之间差异无统计学意义。静息状态，镇痛状态效果优良。活动状态如下床、翻身、咳嗽时，虽然VAS稍高于静息状态为<4分，但镇痛效果仍满意，组间差异无统计学意义。不良反应比较：头痛、头晕F组高于T组(P<0.05)差异有统计学意义。余均无统计学意义。
3 讨论
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，是纯左旋光学异构体，因其心脏毒性和中枢神经系统毒性较低，且具有感觉、运动分离阻滞的特点，近年来广泛应用于术后硬膜外镇痛。是较理想的硬膜外局麻药。运动阻滞小是其最大的特点。
芬太尼兴奋受体，降低中枢神经系统对伤害性刺激的反应，而发挥镇痛作用，具有起效快、作用时间短、镇痛效果好、副作用少的特点。芬太尼的脂溶性很高，其进入硬膜外腔后，产生阶段性镇痛作用，主要作用机制是通过再分布入脑(脊髓以上起作用)和吸收入体循环而产生全身性镇痛作用。[2]也有学者认为局麻药与芬太尼联合用于硬膜外镇痛，其镇痛作用是以局麻药的神经阻滞作用为主，而芬太尼经硬膜外注入后主要是直接与脊髓的阿片受体结合后产生中枢镇痛作用[3]。
曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，镇痛作用机制与阿片类药不完全相同，曲马多虽然也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对受体的亲和力低，激动μ受体引起呼吸抑制的可能性小。对κδ和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。是一种弱效或部分激动剂曲马多系消旋体，其(+)对映体作用于阿片受体，抑制5-羟色胺摄取和直接释放5-羟色胺，与阿片类相比，它的优点主要是不良反应发生率低。而(-)对映体则抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取并增强神经元外5-羟色胺浓度。从而影响痛觉传递而产生镇痛作用，治疗剂量的曲马多不具有激动μ受体引起的典型阿片类药物不良反应，，呼吸抑制发生率低，心血管系统影响小，镇痛效果确切，不良反应小。曲马多有满意的镇痛活性，且无呼吸抑制作用，尤其适合术后镇静。硬膜外注入曲马多的镇痛作用部分是通过作用于脊髓部位的交感神经及感觉神经上的阿片受体发挥效应的[4]曲马多可透过硬脊膜作用于脊髓后角的阿片受体，产生区域性、阶段性镇痛作用[6]曲马多硬膜外应用优于其他给药方法[5]曲马多注入硬膜外腔，对催吐化学感受器有兴奋作用。主要表现为恶心、呕吐。嗜睡，配伍用药后曲马多用量减少，使其不良反应降低。
阿片类药物与局部麻醉药复合使用时，有协同或相加作用，可缩短罗哌卡因的起效时间，增强并延长镇痛作用，减少药物剂量及两药相关的不良反应，有益于术后患者的早期活动[2]芬太尼复合低浓度局部麻醉药及小量镇静药，镇痛效果确切，但对某些患者可能引起不同程度的呼吸抑制。
PCEA是一种良好的术后镇痛方法，在硬膜外腔持续给药的基础上由患者自行控制给药，使给药个体化，可大大提高镇痛效果，减轻不良反应的发生。
结论：罗哌卡因复合曲马多或芬太尼可达到有效术后硬膜外镇痛效果，罗哌卡因与曲马多配伍不良反应发生率较低，是一种更为安全有效的硬膜外术后镇痛配方。
参考文献
[1] 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津科学技术出版社，1995：383-390.
[2] 杨瑞，秦秦，张昕，等.吗啡、芬太尼、舒芬太尼与罗哌卡因硬膜外镇痛的观察.临床麻醉学杂志，2007，1：78-79.
[3] 王薇，赵国立，刘小颖，等.芬太尼与吗啡用于术后病人自控镇痛的药效学和血药浓度研究.中华麻醉学杂志，2003，23：419-422.
[4] 毕好生，王鹏，金士翱.曲马多-可乐定复合液硬膜外镇痛的临床研究.中华麻醉学杂志，1993，13：385.
[5] 刘朝敏，孙来保，刘克玄，等.曲马多在硬膜外吗啡自控镇痛中平衡应用的价值.临床麻醉学杂志，2002，4：220-221., http://www.100md.com(马向东)