诊断性腹腔穿刺在急腹症中的应用体会
急腹症发病急、变化快，能否作出及时正确的诊断及治疗，关系到患者的安危。诊断性腹腔穿刺是协助诊断急腹症的最常用的方法，简便、快捷，易掌握，诊断准确率高达90%以上[1～3]。笔者多年来对64例急腹症患者进行腹腔穿刺及时做出诊断，腹穿诊断率达100%，本文就诊断性腹腔穿刺在急腹症中的应用体会进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例中，男49例，女15例；年龄12～68岁，平均32岁，发病至穿刺时间最长10 d，最短30 min,其中腹部外伤18例。临床均以不同程度的腹痛、腹肌紧张、压痛或反跳痛为特点。
1.2 穿刺方法 穿刺最好选在肌卫和压痛最明显处，一般情况下，主要选择左和(或)右下腹髂脐连线中外1/3下1 cm的区域，穿刺前先嘱患者侧卧于穿刺侧3～5 min，用碘酊、酒精消毒皮肤后，选用5～10 ml注射器，8～9号注射针头，先取45°斜刺入皮下组织，再垂直缓慢进入腹腔，当刺破腹膜进入腹腔时即有突破感，随即抽吸，多可获阳性结果；若一次抽不出，可在负压下来回进退抽吸2～3次，也可另选穿刺部位，仍抽不出可以严密观察下30 min至数小时后根据需要再作穿刺，可获成功。若多次多方位穿刺仍未穿出体液则视为阴性。一般来说，只要腹腔内有200 ml液体，腹腔穿刺即可呈阳性[4]。
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2 结果
穿刺结果及诊断结果：腹部外伤18例，16例穿出不凝血，14例经手术治疗证实。其中脾破裂8例，肝破裂2例，小肠破裂3例，大肠破裂1例；骨盆骨折腹膜后(外)血肿2例(B超证实)保守治疗而愈；急腹症患者46例，其中胃十二穿孔8例，胆囊坏死破裂2例，胰腺炎3例，绞窄性肠梗阻3例，穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿破裂22例，肠穿孔1例，腹腔脓肿破裂1例，宫外孕4例，未抽得内容物2例。腹膜腔穿刺阳性率为93.8%(与临床穿刺选择病例有关),经手术及B超证实腹穿诊断率为100%。64例腹穿患者无1例因腹穿致意外损伤或加重病情。
3 讨论
3.1 穿刺部位 有文献报道穿刺部位在腹部左下、左上、右下、右上四个区域；无论采取何部位，只要避开胆囊、膀胱、手术瘢痕或粘连于腹壁的肠管，腹腔其他任何部位均可穿刺，但以压痛最明显处穿刺为佳。本组60例穿刺阳性病例中，56例分别在左下腹或右下腹穿刺成功，仅有4例分别在左上腹和右上腹穿刺成功，证明最佳穿刺部位在左、右下腹部。
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3.2 对穿刺液的一般分析
3.2.1 肝、脾、腹内血管破裂，后腹膜血肿破入腹腔，抽出液为不凝血，涂片镜检为大量红细胞及白细胞，无脓细胞，且通过血液颜色及外伤部位可判定受伤器官。若左季肋区外伤，抽出血为暗红色，可判定为脾破裂；若右上腹受伤，抽出血为鲜红色，可诊断为肝破裂；中腹部受伤可判定为腹内血管(多为肠系膜血管)损伤或后腹膜血肿破入腹腔；女性有停经史，尿HCG阳性，无外伤史，则为宫外孕破裂。
3.2.2 肠破裂或挫裂伤、肠穿孔、穿孔性阑尾炎，抽出液为淡黄或土黄色混浊液，镜检有脓细胞，红细胞及白细胞，有时可见食物残渣，偶可发现寄生虫卵甚至有粪臭味。此时若患者有腹部外伤史，可判定为小肠或结肠破裂或挫伤；若有寒战、发热病史，可定为肠穿孔；若有转移性右下腹痛或固定的右下腹麦氏点疼痛，则为阑尾炎穿孔。
3.2.3 十二指肠损伤、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊及肝总管穿孔 抽出液为草绿色，镜检有脓细胞、红细胞少并可有食物残渣。有外伤史多为十二指肠损伤，有溃疡病史为胃、十二指肠溃疡穿孔，有胆道病史应考虑胆囊及肝总管穿孔。
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3.2.4 出血坏死性胰腺炎 穿刺液呈洗肉水样，镜检有脓细胞、红细胞，用穿刺液行血清淀粉酶检查示其增高，结合病史多可诊断。
3.3 重复穿刺和多部位穿刺的必要性 组织器官损伤程度及部位不同，其临床表现及出现时间早晚各异。根据外伤的“时相性”和“多发性”特点，一次腹穿阴性一般不能否定腹腔内脏器损伤，应在严密观察病情的前提下，在伤后不同时间、不同部位重复穿刺，以提高穿刺诊断准确率，减少假阳性率和假阴性率。本组第一次腹穿有8例阴性，其中3例当即在另一部位穿刺，有2例获得阳性结果，5例经过一段时间观察后重复穿刺，1例获得阳性，1例第3次穿刺阳性。同一时期收治腹部闭合伤患者中，2例曾抽出血性积液者，经变换体位和穿刺部位后重复穿刺阴性，B超探查无肝脾破裂，为腹膜后(外)血肿，经保守治疗而愈，避免了将腹膜后(外)血肿误行剖腹术。由此可见，重复穿刺和多部位穿刺对疑难病例的必要性。
3.4 腹腔穿刺的适应证 其适应证有 ①空腔脏器穿孔X线诊断不明者;②对闭合性损伤部位不明者(肝、脾);③复合伤怀疑合并腹部外伤者;④对现病史和继往史患者记不清或叙述不明而继发的腹膜炎者;⑤对血红蛋白降低，呈贫血貌，生命体征不稳定，伴有血性腹膜炎或休克者;⑥对精神病患者有腹膜炎体征者;⑦未婚女性患者月经延迟1～15 d以上，腹痛伴有贫血外观又除外腹部外伤者;⑧胃肠、胆、胰、食管吻合术后出现腹膜炎者。
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3.5 腹腔穿刺的禁忌证 其禁忌证有：①伴有腹部高度膨隆，肠管胀气者;②多次粘连松解术或肠排列术再次梗阻者;③3个月以上孕妇;④腹腔巨大肿块有手术指征者;⑤有枪伤或锐器伤、有探查指征者;⑥病情和条件允许切忌腹透之前腹穿。凡是抽出内容物的，临床上结合病史、症状、体征，均可做出初步诊断及治疗。
3.6 注意事项 术中应严格无菌技术操作，缓慢进针，不可过深，以免误入血管或刺伤内脏等。仔细检查可避开肿大的肝脾、腹壁瘢痕及腹部皮肤感染区；术前排空膀胱，可防止刺入膀胱，这样多可减少假阳性的发生。
3.7 诊断性腹腔穿刺在急腹症中的评价
3.7.1 在闭合性腹部外伤中的应用 腹部闭和性损伤常因伤情复杂，病位隐蔽而给早期诊断带来不少困难，尤其是合并颅脑、脊髓或多发性损伤造成昏迷，截瘫或休克时，常会掩盖腹部伤情;年老体弱、小儿及不能自述病史者，给诊断带来困难。诊断性腹腔穿刺术作为临床常用的一种诊断方法，可为疑难腹部闭合伤的早期诊断提供依据，也可为手术时选择恰当的切口提供参考。在诊断腹部闭合伤的进程中，腹穿有以下几方面优点：①简便易行，不必往返搬动患者，也无需让患者取站立位即可获取第一手资料，快速提供诊断依据。故对伤情较重者尤为适用;②能及时指导临床妥善治疗，不耽误病情，且并发症少。本组单纯腹腔穿刺阳性率已达90%以上。在急诊工作中我们对大量腹部创伤或其他疑难患者进行腹腔穿刺(未统计在本组资料中)，结果分析，准确率达90%以上，未发生任何并发症。我们认为，只要严格掌握腹穿的适应证、禁忌证及操作规范，这项检查还是比较简便、安全、可靠的，对一些条件较差的基层医院尤为适用。
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3.7.2 在非外伤性急腹症中的应用 大多数非外伤性急腹症通过病史询问及体格检查，结合体征多可确诊，对少数疑难病症及重危患者来不及做其他辅助检查时，应用腹腔穿刺，也可做出快速诊断及鉴别诊断，使患者得到及时施治，而免于其他检查导致搬运、延长诊断时间等诸多因素致病情加重或延误抢救时机。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，人民卫生出版社，1986:1197.
[2] 李立春.腹腔穿刺术在急腹症诊断中的应用.云南医药，1985，2：81.
[3] 郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床，1994，5(4)：204.
[4] 龚松南.腹部闭合损伤(附220例分析).中华外科杂志，1997，15(6)：96., http://www.100md.com(刘德芳 王培玲)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例中，男49例，女15例；年龄12～68岁，平均32岁，发病至穿刺时间最长10 d，最短30 min,其中腹部外伤18例。临床均以不同程度的腹痛、腹肌紧张、压痛或反跳痛为特点。
1.2 穿刺方法 穿刺最好选在肌卫和压痛最明显处，一般情况下，主要选择左和(或)右下腹髂脐连线中外1/3下1 cm的区域，穿刺前先嘱患者侧卧于穿刺侧3～5 min，用碘酊、酒精消毒皮肤后，选用5～10 ml注射器，8～9号注射针头，先取45°斜刺入皮下组织，再垂直缓慢进入腹腔，当刺破腹膜进入腹腔时即有突破感，随即抽吸，多可获阳性结果；若一次抽不出，可在负压下来回进退抽吸2～3次，也可另选穿刺部位，仍抽不出可以严密观察下30 min至数小时后根据需要再作穿刺，可获成功。若多次多方位穿刺仍未穿出体液则视为阴性。一般来说，只要腹腔内有200 ml液体，腹腔穿刺即可呈阳性[4]。
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2 结果
穿刺结果及诊断结果：腹部外伤18例，16例穿出不凝血，14例经手术治疗证实。其中脾破裂8例，肝破裂2例，小肠破裂3例，大肠破裂1例；骨盆骨折腹膜后(外)血肿2例(B超证实)保守治疗而愈；急腹症患者46例，其中胃十二穿孔8例，胆囊坏死破裂2例，胰腺炎3例，绞窄性肠梗阻3例，穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿破裂22例，肠穿孔1例，腹腔脓肿破裂1例，宫外孕4例，未抽得内容物2例。腹膜腔穿刺阳性率为93.8%(与临床穿刺选择病例有关),经手术及B超证实腹穿诊断率为100%。64例腹穿患者无1例因腹穿致意外损伤或加重病情。
3 讨论
3.1 穿刺部位 有文献报道穿刺部位在腹部左下、左上、右下、右上四个区域；无论采取何部位，只要避开胆囊、膀胱、手术瘢痕或粘连于腹壁的肠管，腹腔其他任何部位均可穿刺，但以压痛最明显处穿刺为佳。本组60例穿刺阳性病例中，56例分别在左下腹或右下腹穿刺成功，仅有4例分别在左上腹和右上腹穿刺成功，证明最佳穿刺部位在左、右下腹部。
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3.2 对穿刺液的一般分析
3.2.1 肝、脾、腹内血管破裂，后腹膜血肿破入腹腔，抽出液为不凝血，涂片镜检为大量红细胞及白细胞，无脓细胞，且通过血液颜色及外伤部位可判定受伤器官。若左季肋区外伤，抽出血为暗红色，可判定为脾破裂；若右上腹受伤，抽出血为鲜红色，可诊断为肝破裂；中腹部受伤可判定为腹内血管(多为肠系膜血管)损伤或后腹膜血肿破入腹腔；女性有停经史，尿HCG阳性，无外伤史，则为宫外孕破裂。
3.2.2 肠破裂或挫裂伤、肠穿孔、穿孔性阑尾炎，抽出液为淡黄或土黄色混浊液，镜检有脓细胞，红细胞及白细胞，有时可见食物残渣，偶可发现寄生虫卵甚至有粪臭味。此时若患者有腹部外伤史，可判定为小肠或结肠破裂或挫伤；若有寒战、发热病史，可定为肠穿孔；若有转移性右下腹痛或固定的右下腹麦氏点疼痛，则为阑尾炎穿孔。
3.2.3 十二指肠损伤、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊及肝总管穿孔 抽出液为草绿色，镜检有脓细胞、红细胞少并可有食物残渣。有外伤史多为十二指肠损伤，有溃疡病史为胃、十二指肠溃疡穿孔，有胆道病史应考虑胆囊及肝总管穿孔。
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3.2.4 出血坏死性胰腺炎 穿刺液呈洗肉水样，镜检有脓细胞、红细胞，用穿刺液行血清淀粉酶检查示其增高，结合病史多可诊断。
3.3 重复穿刺和多部位穿刺的必要性 组织器官损伤程度及部位不同，其临床表现及出现时间早晚各异。根据外伤的“时相性”和“多发性”特点，一次腹穿阴性一般不能否定腹腔内脏器损伤，应在严密观察病情的前提下，在伤后不同时间、不同部位重复穿刺，以提高穿刺诊断准确率，减少假阳性率和假阴性率。本组第一次腹穿有8例阴性，其中3例当即在另一部位穿刺，有2例获得阳性结果，5例经过一段时间观察后重复穿刺，1例获得阳性，1例第3次穿刺阳性。同一时期收治腹部闭合伤患者中，2例曾抽出血性积液者，经变换体位和穿刺部位后重复穿刺阴性，B超探查无肝脾破裂，为腹膜后(外)血肿，经保守治疗而愈，避免了将腹膜后(外)血肿误行剖腹术。由此可见，重复穿刺和多部位穿刺对疑难病例的必要性。
3.4 腹腔穿刺的适应证 其适应证有 ①空腔脏器穿孔X线诊断不明者;②对闭合性损伤部位不明者(肝、脾);③复合伤怀疑合并腹部外伤者;④对现病史和继往史患者记不清或叙述不明而继发的腹膜炎者;⑤对血红蛋白降低，呈贫血貌，生命体征不稳定，伴有血性腹膜炎或休克者;⑥对精神病患者有腹膜炎体征者;⑦未婚女性患者月经延迟1～15 d以上，腹痛伴有贫血外观又除外腹部外伤者;⑧胃肠、胆、胰、食管吻合术后出现腹膜炎者。
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3.5 腹腔穿刺的禁忌证 其禁忌证有：①伴有腹部高度膨隆，肠管胀气者;②多次粘连松解术或肠排列术再次梗阻者;③3个月以上孕妇;④腹腔巨大肿块有手术指征者;⑤有枪伤或锐器伤、有探查指征者;⑥病情和条件允许切忌腹透之前腹穿。凡是抽出内容物的，临床上结合病史、症状、体征，均可做出初步诊断及治疗。
3.6 注意事项 术中应严格无菌技术操作，缓慢进针，不可过深，以免误入血管或刺伤内脏等。仔细检查可避开肿大的肝脾、腹壁瘢痕及腹部皮肤感染区；术前排空膀胱，可防止刺入膀胱，这样多可减少假阳性的发生。
3.7 诊断性腹腔穿刺在急腹症中的评价
3.7.1 在闭合性腹部外伤中的应用 腹部闭和性损伤常因伤情复杂，病位隐蔽而给早期诊断带来不少困难，尤其是合并颅脑、脊髓或多发性损伤造成昏迷，截瘫或休克时，常会掩盖腹部伤情;年老体弱、小儿及不能自述病史者，给诊断带来困难。诊断性腹腔穿刺术作为临床常用的一种诊断方法，可为疑难腹部闭合伤的早期诊断提供依据，也可为手术时选择恰当的切口提供参考。在诊断腹部闭合伤的进程中，腹穿有以下几方面优点：①简便易行，不必往返搬动患者，也无需让患者取站立位即可获取第一手资料，快速提供诊断依据。故对伤情较重者尤为适用;②能及时指导临床妥善治疗，不耽误病情，且并发症少。本组单纯腹腔穿刺阳性率已达90%以上。在急诊工作中我们对大量腹部创伤或其他疑难患者进行腹腔穿刺(未统计在本组资料中)，结果分析，准确率达90%以上，未发生任何并发症。我们认为，只要严格掌握腹穿的适应证、禁忌证及操作规范，这项检查还是比较简便、安全、可靠的，对一些条件较差的基层医院尤为适用。
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3.7.2 在非外伤性急腹症中的应用 大多数非外伤性急腹症通过病史询问及体格检查，结合体征多可确诊，对少数疑难病症及重危患者来不及做其他辅助检查时，应用腹腔穿刺，也可做出快速诊断及鉴别诊断，使患者得到及时施治，而免于其他检查导致搬运、延长诊断时间等诸多因素致病情加重或延误抢救时机。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，人民卫生出版社，1986:1197.
[2] 李立春.腹腔穿刺术在急腹症诊断中的应用.云南医药，1985，2：81.
[3] 郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床，1994，5(4)：204.
[4] 龚松南.腹部闭合损伤(附220例分析).中华外科杂志，1997，15(6)：96., http://www.100md.com(刘德芳 王培玲)