豫北地区住院肺结核患者结核分枝杆菌耐药性分析
近年来，我国结核病的发病有增多趋势[1]。新乡医院第一附属医院自2002年3月至2005年6月应用BACTEC460-TB仪培养结核分枝杆菌对豫北地区住院患者耐药性进行了观察研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 全部病例来自河南省豫北地区新乡、安阳、鹤壁、濮阳、焦作等5个地级市和27个县(市)的住院肺结核患者。对2002年3月至2005年6月期间痰涂片阳性的肺结核患者入院1周内即做痰结核分枝杆菌培养,培养阳性的病例进行链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)四种药物的药物敏感试验,共计216例,其中男120例,女96例。年龄在16~78岁之间，其中：16~19岁9例;20~29岁42例;30~39岁78例;40~49岁52例;50~59岁21例;60~69岁8例;70~79岁6例。
1.2 药物敏感试验方法与标准 采用BACTEC460-TB自动检测技术,即在BACTEC12B培养基(生产厂家：美国BECTON-INSON公司)中加入SM、INH、RFP、EMB 四种抗结核药物,根据结核分枝杆菌的生长指数(GI值)判断药物敏感试验的结果,GI值的判断标准为：当GI值>30时依据下列公式报结果：GI(对照组)>GI(测试组)＝敏感,GI(对照组)
, 百拇医药
3 讨论
结核病作为严重危害人类健康的社会公共卫生问题，近年来全球疫情明显回升，受到世界各国的重视。中国已成为全球结核病第二高负担国家[2]。为控制其蔓延，特别是对耐药结核病实施有效的救助，深入、详细了解某一地区结核病患者结核分枝杵菌耐药现状就显得十分必要和重要。河南是全国人口大省，豫北地区在河南结核病防治中的地位举足轻重。因此，笔者通过耐药性检测，对豫北地区住院肺结核患者的耐药现状进行了观察。结合有关文献，作者认为造成豫北地区高耐药状态与以下因素有关：①因病就诊是发现结核患者的主要方式之一。然而，大多数患者首选就诊地点是综合医院[3]。非专业医生盲目设计方案：给药剂量不足或药物联用不当。对治疗失败或复发病例未深入分析原因，因而未能给予及时正确的处理[4]，以致造成产生MDR-TB的机率很高;②可疑肺结核患者转诊率和转诊到位率低，仍有许多可疑结核患者被误诊、误治，成为患者发现不足的主要原因[5]，因而，不能确保实现高发现率、高治愈率的结核病控制目标;③基层医院医生缺乏结核病专业知识，不合理化疗，尤其是单一用药或药量不足是产生耐药性的直接原因。调查表明：农村医生对结核病知识知晓率较低，对如何发现结核患者有一半以上的医生不知道，有近一半的医生对结核患者的正确诊断方法不了解，特别是对于结核菌素试验对结核病诊断的价值认识最差。最不清楚的是对结核患者应如何治疗，知晓率不足10%，登记报告及管理60%以上的医生不知道[6];④对药物不良反应及合并症处理不当，导致治疗中断也是产生耐药的原因之一;⑤患者自服药、漏服药、过早停止治疗、惧怕别人歧视，不能坚持治疗导致初治失败。据报道仍有34%的涂阳患者在自服药，和河南省结核菌耐药率较高一致[7];⑥同时观察到：耐药与性别之间无显著性差异，而与年龄之间有显著性差异，20~50岁组明显高于其他年龄组，说明豫北地区耐药结核患者主要集中在青壮年，对社会生产力危害极大，应高度重视;⑦从比较常用的4种抗结核药物耐药情况来看，耐SM高达35.7%，耐RFP高达23.2%，耐INH高达38.7%，耐EMB仅为2.4%，因此，笔者认为豫北地区应采用含EMB治疗方案取代含SM 的治疗方案，以提高初治肺结核的治愈率;⑧本组资料耐药率比例较高可能与本院患者95%以上为经济条件较差的农民和INH、RFP、SM应用时间较长已达数十年有关;⑨S、H、R、E耐药发生率较高，耐多药结核病(MRD-TB)急待有效预防和治疗。
, 百拇医药
根据豫北地区的实际情况，应做好以下工作：①加强卫生行政干预，减少因医务人员造成的复治病例的发生[7];②加强对患者的治疗管理，全面实施DOTS策略，防止发生新耐药病例。设立联合门诊，将综合医院发现患者的优势和结防所管理患者的优势统一起来[8];③加强结核病的归口管理，提高转诊率;④对难治病例和MDR-TB采用个体化化疗方案治疗;⑤做好结核病疫情的监测工作，包括对住院肺结核患者耐药性的监测;⑥在豫北地区采用含EMB的化疗方案取代含SM 的化疗方案，提高治愈率;⑦加大对青壮年病例的体检和普查，以早期发现传染源，有效保护社会生产力和劳动力;⑧加强对基层医院医生结核病知识的培训，增强他(她)们对结核病的认识、正确诊断、规律治疗以及对药物不良反应和并发症的处理能力。加强医务人员的培训，提高业务素质，逐步提高各级医疗服务和结核病防治人员的业务水平，是控制结核病流行最迫切最重要的问题。
参考文献
[1] 赵丰曾，李风茹，苏智.世界银行贷款中国结核病检测项目正式实施.中国防痨杂志，1992,14(3)：97-98.
, http://www.100md.com
[2] 甄新安,杜长梅,王国斌,等.《河南省结核病防治规划(2001-2010)》2003年阶评估抽查结果.中国防痨杂志，2005,27(1)：39-41.
[3] 杨奇帅,阿孜古丽,雷涛.联合门诊对肺结核的发现价值.中国防痨杂志，2004,26(5)：315-316.
[4] 梁志强,黎意芬,宋涛,等.82例肺结核病例获得性耐药原因分析.中国防痨杂志，2005,27(1)：73.
[5] 王仕昌,耿红,韩建平,等.山东省结核病归口管理检查情况评价.中国防痨杂志，2002,24(3)：149-151.
[6] 吴能建,陈求杨,李卫林,等.福建省结核病控制项目培训理论考试结果分析.中国防痨杂志，2003,25(5)：320.
[7] 甄新安,姚长英,彭义利,等.481例肺结核患者原始耐药监测.中华结核与呼吸杂志,1999,22(6)：262-263.
[8] 陈金全,巫国伙,彭一平.行政干预对肺结核涂阳病例发现的影响.中国防痨杂志，2003，25(1)：55-56., 百拇医药(逯中民 邢宝春 张丽娟)
1 资料与方法
1.1 病例来源 全部病例来自河南省豫北地区新乡、安阳、鹤壁、濮阳、焦作等5个地级市和27个县(市)的住院肺结核患者。对2002年3月至2005年6月期间痰涂片阳性的肺结核患者入院1周内即做痰结核分枝杆菌培养,培养阳性的病例进行链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)四种药物的药物敏感试验,共计216例,其中男120例,女96例。年龄在16~78岁之间，其中：16~19岁9例;20~29岁42例;30~39岁78例;40~49岁52例;50~59岁21例;60~69岁8例;70~79岁6例。
1.2 药物敏感试验方法与标准 采用BACTEC460-TB自动检测技术,即在BACTEC12B培养基(生产厂家：美国BECTON-INSON公司)中加入SM、INH、RFP、EMB 四种抗结核药物,根据结核分枝杆菌的生长指数(GI值)判断药物敏感试验的结果,GI值的判断标准为：当GI值>30时依据下列公式报结果：GI(对照组)>GI(测试组)＝敏感,GI(对照组)
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3 讨论
结核病作为严重危害人类健康的社会公共卫生问题，近年来全球疫情明显回升，受到世界各国的重视。中国已成为全球结核病第二高负担国家[2]。为控制其蔓延，特别是对耐药结核病实施有效的救助，深入、详细了解某一地区结核病患者结核分枝杵菌耐药现状就显得十分必要和重要。河南是全国人口大省，豫北地区在河南结核病防治中的地位举足轻重。因此，笔者通过耐药性检测，对豫北地区住院肺结核患者的耐药现状进行了观察。结合有关文献，作者认为造成豫北地区高耐药状态与以下因素有关：①因病就诊是发现结核患者的主要方式之一。然而，大多数患者首选就诊地点是综合医院[3]。非专业医生盲目设计方案：给药剂量不足或药物联用不当。对治疗失败或复发病例未深入分析原因，因而未能给予及时正确的处理[4]，以致造成产生MDR-TB的机率很高;②可疑肺结核患者转诊率和转诊到位率低，仍有许多可疑结核患者被误诊、误治，成为患者发现不足的主要原因[5]，因而，不能确保实现高发现率、高治愈率的结核病控制目标;③基层医院医生缺乏结核病专业知识，不合理化疗，尤其是单一用药或药量不足是产生耐药性的直接原因。调查表明：农村医生对结核病知识知晓率较低，对如何发现结核患者有一半以上的医生不知道，有近一半的医生对结核患者的正确诊断方法不了解，特别是对于结核菌素试验对结核病诊断的价值认识最差。最不清楚的是对结核患者应如何治疗，知晓率不足10%，登记报告及管理60%以上的医生不知道[6];④对药物不良反应及合并症处理不当，导致治疗中断也是产生耐药的原因之一;⑤患者自服药、漏服药、过早停止治疗、惧怕别人歧视，不能坚持治疗导致初治失败。据报道仍有34%的涂阳患者在自服药，和河南省结核菌耐药率较高一致[7];⑥同时观察到：耐药与性别之间无显著性差异，而与年龄之间有显著性差异，20~50岁组明显高于其他年龄组，说明豫北地区耐药结核患者主要集中在青壮年，对社会生产力危害极大，应高度重视;⑦从比较常用的4种抗结核药物耐药情况来看，耐SM高达35.7%，耐RFP高达23.2%，耐INH高达38.7%，耐EMB仅为2.4%，因此，笔者认为豫北地区应采用含EMB治疗方案取代含SM 的治疗方案，以提高初治肺结核的治愈率;⑧本组资料耐药率比例较高可能与本院患者95%以上为经济条件较差的农民和INH、RFP、SM应用时间较长已达数十年有关;⑨S、H、R、E耐药发生率较高，耐多药结核病(MRD-TB)急待有效预防和治疗。
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根据豫北地区的实际情况，应做好以下工作：①加强卫生行政干预，减少因医务人员造成的复治病例的发生[7];②加强对患者的治疗管理，全面实施DOTS策略，防止发生新耐药病例。设立联合门诊，将综合医院发现患者的优势和结防所管理患者的优势统一起来[8];③加强结核病的归口管理，提高转诊率;④对难治病例和MDR-TB采用个体化化疗方案治疗;⑤做好结核病疫情的监测工作，包括对住院肺结核患者耐药性的监测;⑥在豫北地区采用含EMB的化疗方案取代含SM 的化疗方案，提高治愈率;⑦加大对青壮年病例的体检和普查，以早期发现传染源，有效保护社会生产力和劳动力;⑧加强对基层医院医生结核病知识的培训，增强他(她)们对结核病的认识、正确诊断、规律治疗以及对药物不良反应和并发症的处理能力。加强医务人员的培训，提高业务素质，逐步提高各级医疗服务和结核病防治人员的业务水平，是控制结核病流行最迫切最重要的问题。
参考文献
[1] 赵丰曾，李风茹，苏智.世界银行贷款中国结核病检测项目正式实施.中国防痨杂志，1992,14(3)：97-98.
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[2] 甄新安,杜长梅,王国斌,等.《河南省结核病防治规划(2001-2010)》2003年阶评估抽查结果.中国防痨杂志，2005,27(1)：39-41.
[3] 杨奇帅,阿孜古丽,雷涛.联合门诊对肺结核的发现价值.中国防痨杂志，2004,26(5)：315-316.
[4] 梁志强,黎意芬,宋涛,等.82例肺结核病例获得性耐药原因分析.中国防痨杂志，2005,27(1)：73.
[5] 王仕昌,耿红,韩建平,等.山东省结核病归口管理检查情况评价.中国防痨杂志，2002,24(3)：149-151.
[6] 吴能建,陈求杨,李卫林,等.福建省结核病控制项目培训理论考试结果分析.中国防痨杂志，2003,25(5)：320.
[7] 甄新安,姚长英,彭义利,等.481例肺结核患者原始耐药监测.中华结核与呼吸杂志,1999,22(6)：262-263.
[8] 陈金全,巫国伙,彭一平.行政干预对肺结核涂阳病例发现的影响.中国防痨杂志，2003，25(1)：55-56., 百拇医药(逯中民 邢宝春 张丽娟)