颈动脉海绵窦瘘的MRI及MRA征象分析(2)
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2.2 MRA表现 ①8例海绵窦均因血流动脉化而呈现迂曲成团的血管影 ，其中1例双侧海绵窦扩大(图4)；②静脉引流情况：8例眼上静脉明显扩张增粗。1例眼上静脉局限性狭窄，眼下静脉稍增粗，其中有1例合并岩上、岩下窦引流到乙状窦(图5)，1例合并经海绵窦向对侧海绵窦及相应的静脉引流；③吻合支情况1例向基底静脉丛发出吻合支，基底静脉丛扩张迂曲。④侧支循环情况。1例大脑后交通开放，显示左侧外侧裂池、左颞叶表面异常增多血管(图6)。
图1 右侧CCF患者，MRIT2WI示右侧眼球突出，眼上静脉迂曲扩张，右侧海绵窦扩大呈流空信号。
图2 左眼外凸，左眼上静脉扩张，呈流空信号，双侧海绵窦结构欠清晰。
图3 左侧颞叶、基底节及脑干肿胀，并出血。左侧眼上静脉扩张。
图4 (与图2为同一病例)双侧海绵窦扩大，内部血管紊乱，以左侧明显。
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图5(与图1为同一病例)MRA示右侧海绵窦呈大片杂乱的血管显影，伴右侧眼上静脉，岩上窦和基底静脉丛扩张迂曲。
图6 (与图3为同一病例) MRA示，左侧颈内动脉向外侧移位，左侧外侧裂、池及左颞叶表面见较多异常血管，左眼上静脉增粗。
3 讨论
3.1颈内动脉海绵窦瘘的解剖及病理学基础
海绵窦位于蝶鞍两侧，硬脑膜层和骨膜层之间，由多个分隔的静脉腔组成，前起眶上裂，后达岩骨尖，内侧为蝶窦和垂体，海绵窦是一个由管径大小不同的静脉组成的静脉丛，眼上静脉、眼下静脉、蝶顶窦静脉、外侧裂静脉和基底静脉汇入其中，引流至岩上窦和岩下窦，颈内动脉从中通过，这是体内惟一动脉通过静脉的结构[2]，且由于汇入海绵窦内的静脉均无瓣膜，所以当颈内动脉海绵窦段或其分支破裂时，动脉血液首先经管壁破口进入海绵窦前下腔，使前下腔内压力升高，眼静脉回流受阻，血液逆流致眼上、下静脉扩张，尤其是眼上静脉明显迂曲扩张，且随着血流量的增大及压力增高，可累及海绵窦侧壁分布的动眼、滑车、外展神经，则会出现相应眼肌麻痹，以外展神经麻痹最多见，如同时受累则导致完全性眼肌麻痹[3]。另外，如果长期眼外肌淤血，缺血也可造成眼肌麻痹出现复视。
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3.2 CCF的 临床及MR表现 CCF的临床表现主要与海绵窦内的压力增高，静脉回流方向有关。临床表现为博动性眼球突出，球结膜充血、水肿，眼球活动受限及视力下降等。另外由于引流静脉压力增高还可引起继发性改变如眼外肌肥厚、脑组织水肿等。海绵窦扩大及引流静脉的扩张是CCF的直接征象，具有定性诊断的价值。MRI组织分辨率高，多方位、多参数成像，常规扫描就能够较为直观地反映出病变的主要病理变化，如海绵窦扩大，呈明显的迂曲成团的血管流空信号。眼上静脉扩张，轴面像上见增粗扩张的眼上静脉从前内向眶上裂走行的血管流空信号。眶内组织因静脉回流受阻而肿胀以及眼外肌肥厚导致眼球突出等，还可以确定脑实质内有无脑出血、脑挫伤等间接征象。本组8例均显示海绵窦扩大及眼上静脉的扩张，呈明显的流空信号。1例有眼外肌肥厚。MRA是利用MR特殊的流动效应的非损伤性的血管造影技术。扫描主要用3D-TOF法和PC法，笔者均采用3D-TOF法，用扰相GRE序列针对整个容积进行激发和采集，其空间分辨率高，原始图像的层厚可小于1 mm，且受湍流影响相对较小，当发生颈动脉海绵窦瘘时，海绵窦内的动脉血直接流入眼上静脉至眼上静脉内血流动脉化，因而3D-TOF能够清晰地显示增粗、迂曲的眼上静脉及供血动脉的来源，还可显示引流静脉及吻合支的开放和恕张程度，本组1例合并岩上、岩下窦引流到乙状窦，1例从基底静脉丛发出吻合支；MRA还可显示大脑动脉环(willis环)的形态及交通动脉开放情况，有助于了解患侧大脑半球的代偿循环，如代偿不良会出现患侧脑组织供血不足的表现；对颈内动脉型，MRA还能清晰地显示颈内动脉瘘口，且不逊色于DSA。它弥补了常规扫描对血管显示方面的不足。
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3.3 影像学诊断价值和限度 颈动脉海绵窦瘘发病隐匿,伴随外伤或眼部症状出现,易漏诊或误诊,早期诊断的关键是提高对颈动脉海绵窦瘘的认识,对球结膜充血水肿或博动性突眼、颅内杂音及耳鸣等患者应提高警惕。影像检查分析对颈动脉海绵窦瘘的诊断具有重要价值，彩超可以显示眶内粗大血管及血流方向及速度，CT平扫及增强扫描可以显示扩张的眼上静脉全程，引流侧的海绵窦扩大，但均不能准确观察供血动脉的来源及海绵窦的情况。DSA可提供动脉的来源及瘘口的位置和大小、静脉方向及脑动脉的盗血情况和对侧脑动脉的代偿情况，被认为是最有价值的检查方法，但由于其具有创伤性、危险性而受限。MRI平扫及MRA扫描不需对比剂，无放射损伤，通过显示海绵窦区血管改变及典型属支静脉扩张，可独立完成对颈动脉海绵窦瘘的诊断[4]。
总之，在临床对于博动性眼球突出、眼球运动障碍等症状患者，应考虑颈动脉海绵窦瘘的可能， CT平扫及MRI常规序列扫描能够较为直观地反映现病变的主要病理变化，但MRI多方位、多参数加MRA扫描更能反映病变组织的病理变化，更符合临床的需要。为患者获得及时准确的治疗，提供足够的信息，以尽早封闭瘘口，改善脑部供血，保护视力，促使突眼回缩。
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参考文献
[1] Desal,H, Leaute F,Auffray,CE, et al. Direct carotid-cavermousfistula clinical radiologic and therapeutic studies.J Neuroradiol, 1997, 24(2):141.
[2] 柳曦，周承凯，孔祥泉，等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘的综合影像评价.临床放射学杂志，2003，22(9)： 740-743.
[3] 宋国祥.眼眶病学.人民卫生出版社，1999(:323-332.
[4] 全世杰，董光，曹培成，等.颈内动脉海绵窦瘘的MRI诊断.中华放射学杂志，2004，38(7)：1197-1200., 百拇医药(敖莉萍 龚良庚 肖新兰 袁爱梅 尹建华)