结直肠癌同时伴肝转移的治疗体会
【关键词】结直肠癌；肝转移；治疗
结直肠癌同时性肝转移是指在结直肠癌确诊时就存在肝转移，也就意味着肿瘤已发展至晚期，在Duke’s 分期中属于D期，给治疗带来很大的困难，我院于1995年至2007年共收住结直肠癌273例，其中发生同时性肝转移者30例，约占11%，通过同时行肝切除，或肝动脉结扎加无水乙醇瘤体内注入，或肝动脉插管灌注化疗，取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男23例，女7例，年龄34~70岁，平均53岁，本组全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀，大便习惯改变、粘液血便等症状，术前均无肝区胀痛、黄疸、腹水，术前实验室检查全组病例肝功能正常，α-FP阴性，CEA值偏高，术前所有病例均行纤维直肠镜检查及病理确诊为结直肠癌，术前经B超、CT检查发现有肝转移22例，术中探查发现肝转移8例，其中单个肝转移灶5例，多个肝转移灶25例。
1.2 治疗 30例结直肠癌原发灶均行根治性切除，其中转移灶位于肝边缘行肝转移灶切除者6例，其余的转移灶因切除困难而行肝动脉结扎+无水乙醇瘤体内注射。若注射困难者行经胃网膜右动脉置管区域性肝动脉灌注化疗，同时术后21例均辅以CF、5-FU、DDP、草酸铂等辅助化疗。
1.3 结果 本组手术无死亡，术后肝功能检查均正常，术后出现并发症4例，其中肠粘连2例，切口感染2例，均行保守治疗治愈。术后存活1年：26例，术后存活3年：12例，术后存活5年：3例，术后平均生存27个月。
2 讨论
2.1 结直肠癌肝转移是否应行手术治疗，结直肠癌在发现时均有不同程度的腹痛、腹胀、排便次数增多、粘液血便等不全性肠梗阻症状，若不行手术治疗，患者消化道症状加重，甚至患者会在短时间内出现完全性肠梗阻而导致治疗困难，故在患者全身情况良好状态下应该积极行手术治疗。
2.2 肝转移灶切除的可能性 结直肠癌肝转移的患者如不治疗预后很差，文献报道结直肠癌死亡的首要原因是肝转移[1]，而手术切除肝转移灶仍是治疗结直肠癌肝转移的最佳方法。随着对肝转移癌生物学特性认识的加深，肝脏部分切除手术技巧的改进，以及围手术期支持疗法的改善，对肝转移癌手术切除的安全性和成功率近年来已有明显提高。一组资料显示结直肠癌根治术同期行肝转移灶切除6例，3年生存率为66.7%，同期切除困难而行肝动脉结扎+无水乙醇瘤体内注射化疗24例3年生存率为33.3%，可见同期行肝转移灶切除治疗对于结直肠癌肝转移患者可明显提高其生存率。
2.3 结直肠癌肝转移的手术适应证和手术时机 肝转移灶切除虽可达到治愈肝转移的目的，但并非所有的结直肠癌肝转移患者都适应于手术切除，但也有一定的手术适应症：①患者一般情况良好，心、肺、肾、肝等重要脏器功能正常；②结直肠癌并肝转移的原发癌可做根治切除术；③转移癌局限于肝脏的某一叶或肝段，呈孤立性肝转移癌，无肝外转移，无下腔静脉或门脉侵犯；④位于肝边缘的转移灶。具备以上四点的肝转移灶均应积极行癌肿局部切除。肝转移灶手术切除的时机：同期还是分期行切除术，这应视术前肝转移灶的确诊、术中情况、原发灶的范围等综合而定，一般地说，肝转移灶小，且位于肝脏转移灶单纯肝楔形切除或肝叶切除，否则应分期行切除术[2]。分期手术应密切随访，明确病灶的数目，一般情况良好者，经充分术前准备后，可于2~4周后分期手术。
2.4 肝转移灶切除的手术方式和范围 肝转移灶切除可以作楔形、肝段、肝叶和半肝切除，主要依据病灶部位、数目和分布而定。首先，对单发、孤立的转移灶或边缘性直径小于4.0 cm的转移灶，可行转移灶不规则楔形切除，而当转移灶大于4.0 cm时应考虑行肝叶规则性肝叶切除。另外，对双叶转移但均较局限，行双叶转移灶不规则切除，而对弥漫性双侧肝转移，则可酌情行肝动脉结扎加无水乙醇病灶内注射、肝动脉灌注化疗等。
2.5 结直肠癌肝转移灶同期切除困难的处理 对于多发性、无法切除的肝转移可采取肝动脉结扎加无水乙醇病灶内注射、肝动脉灌注化疗等治疗，这是因为：①结直肠癌发生肝转移原发癌细胞，虽经门静脉系统播散至肝脏并形成肝转移癌，但形成的肝转移灶的血供来自肝动脉而不是门静脉[3]。通过肝动脉结扎可降低转移灶的血供，使肿瘤缺血坏死、缩小，通过肝动脉灌注化疗可使化疗药物区域化，保证化疗药的大剂量使用，且所引起的全身不良反应小。化疗药物主要是5-FU,其次是DDP；②无水乙醇能改变生物腊蛋白和脂质的比例，使转运氨基酸的能力降低及钙的内流发生异常，从而导致细胞死亡，根据这一药理在术中判明肿瘤不能切除时直视下瘤体内注射，可使转移灶内癌细胞死亡，由于其很少发生严重的并发症，对肝脏转移灶不能切除，并发严重的肝功能不全，门静脉主干癌栓及不能耐受手术，肝动脉栓塞和化疗者尤为适用。
2.6 结直肠癌肝转移手术治疗的疗效 结直肠癌肝转移的手术治疗疗效取决于以下方面：①肝转移癌病损程度轻，疗效越好；②肝转移结节数目越少越好，以单发、孤立性转移灶切除后生存率高；③结直肠原发癌分化程度越高，疗效较好；④癌胚抗原(CEA)水平术前异常偏高者，其疗效差；⑤肝转移灶切除的同时辅助其他相关治疗，如肝动脉灌注化疗、全身化疗、免疫治疗等，疗效较好。
参考文献
[1] Seterchi MD.Hepatic artery perfusion for metastases tumour of liver surg gynecol obstet,1985,160:477.
[2] 程树群.结直肠癌肝转移外科治疗近况.国外医学•外科学分册,1992,19:282-284.
[3] Vauthey JN,Marsh REDW,cendan JC,et al.Arterial therapy of hepatic colorectal metastasis,Br J surg,1996,83:447-455., http://www.100md.com(余 东 李生学 陈 凝 潘文杰)
结直肠癌同时性肝转移是指在结直肠癌确诊时就存在肝转移，也就意味着肿瘤已发展至晚期，在Duke’s 分期中属于D期，给治疗带来很大的困难，我院于1995年至2007年共收住结直肠癌273例，其中发生同时性肝转移者30例，约占11%，通过同时行肝切除，或肝动脉结扎加无水乙醇瘤体内注入，或肝动脉插管灌注化疗，取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男23例，女7例，年龄34~70岁，平均53岁，本组全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀，大便习惯改变、粘液血便等症状，术前均无肝区胀痛、黄疸、腹水，术前实验室检查全组病例肝功能正常，α-FP阴性，CEA值偏高，术前所有病例均行纤维直肠镜检查及病理确诊为结直肠癌，术前经B超、CT检查发现有肝转移22例，术中探查发现肝转移8例，其中单个肝转移灶5例，多个肝转移灶25例。
1.2 治疗 30例结直肠癌原发灶均行根治性切除，其中转移灶位于肝边缘行肝转移灶切除者6例，其余的转移灶因切除困难而行肝动脉结扎+无水乙醇瘤体内注射。若注射困难者行经胃网膜右动脉置管区域性肝动脉灌注化疗，同时术后21例均辅以CF、5-FU、DDP、草酸铂等辅助化疗。
1.3 结果 本组手术无死亡，术后肝功能检查均正常，术后出现并发症4例，其中肠粘连2例，切口感染2例，均行保守治疗治愈。术后存活1年：26例，术后存活3年：12例，术后存活5年：3例，术后平均生存27个月。
2 讨论
2.1 结直肠癌肝转移是否应行手术治疗，结直肠癌在发现时均有不同程度的腹痛、腹胀、排便次数增多、粘液血便等不全性肠梗阻症状，若不行手术治疗，患者消化道症状加重，甚至患者会在短时间内出现完全性肠梗阻而导致治疗困难，故在患者全身情况良好状态下应该积极行手术治疗。
2.2 肝转移灶切除的可能性 结直肠癌肝转移的患者如不治疗预后很差，文献报道结直肠癌死亡的首要原因是肝转移[1]，而手术切除肝转移灶仍是治疗结直肠癌肝转移的最佳方法。随着对肝转移癌生物学特性认识的加深，肝脏部分切除手术技巧的改进，以及围手术期支持疗法的改善，对肝转移癌手术切除的安全性和成功率近年来已有明显提高。一组资料显示结直肠癌根治术同期行肝转移灶切除6例，3年生存率为66.7%，同期切除困难而行肝动脉结扎+无水乙醇瘤体内注射化疗24例3年生存率为33.3%，可见同期行肝转移灶切除治疗对于结直肠癌肝转移患者可明显提高其生存率。
2.3 结直肠癌肝转移的手术适应证和手术时机 肝转移灶切除虽可达到治愈肝转移的目的，但并非所有的结直肠癌肝转移患者都适应于手术切除，但也有一定的手术适应症：①患者一般情况良好，心、肺、肾、肝等重要脏器功能正常；②结直肠癌并肝转移的原发癌可做根治切除术；③转移癌局限于肝脏的某一叶或肝段，呈孤立性肝转移癌，无肝外转移，无下腔静脉或门脉侵犯；④位于肝边缘的转移灶。具备以上四点的肝转移灶均应积极行癌肿局部切除。肝转移灶手术切除的时机：同期还是分期行切除术，这应视术前肝转移灶的确诊、术中情况、原发灶的范围等综合而定，一般地说，肝转移灶小，且位于肝脏转移灶单纯肝楔形切除或肝叶切除，否则应分期行切除术[2]。分期手术应密切随访，明确病灶的数目，一般情况良好者，经充分术前准备后，可于2~4周后分期手术。
2.4 肝转移灶切除的手术方式和范围 肝转移灶切除可以作楔形、肝段、肝叶和半肝切除，主要依据病灶部位、数目和分布而定。首先，对单发、孤立的转移灶或边缘性直径小于4.0 cm的转移灶，可行转移灶不规则楔形切除，而当转移灶大于4.0 cm时应考虑行肝叶规则性肝叶切除。另外，对双叶转移但均较局限，行双叶转移灶不规则切除，而对弥漫性双侧肝转移，则可酌情行肝动脉结扎加无水乙醇病灶内注射、肝动脉灌注化疗等。
2.5 结直肠癌肝转移灶同期切除困难的处理 对于多发性、无法切除的肝转移可采取肝动脉结扎加无水乙醇病灶内注射、肝动脉灌注化疗等治疗，这是因为：①结直肠癌发生肝转移原发癌细胞，虽经门静脉系统播散至肝脏并形成肝转移癌，但形成的肝转移灶的血供来自肝动脉而不是门静脉[3]。通过肝动脉结扎可降低转移灶的血供，使肿瘤缺血坏死、缩小，通过肝动脉灌注化疗可使化疗药物区域化，保证化疗药的大剂量使用，且所引起的全身不良反应小。化疗药物主要是5-FU,其次是DDP；②无水乙醇能改变生物腊蛋白和脂质的比例，使转运氨基酸的能力降低及钙的内流发生异常，从而导致细胞死亡，根据这一药理在术中判明肿瘤不能切除时直视下瘤体内注射，可使转移灶内癌细胞死亡，由于其很少发生严重的并发症，对肝脏转移灶不能切除，并发严重的肝功能不全，门静脉主干癌栓及不能耐受手术，肝动脉栓塞和化疗者尤为适用。
2.6 结直肠癌肝转移手术治疗的疗效 结直肠癌肝转移的手术治疗疗效取决于以下方面：①肝转移癌病损程度轻，疗效越好；②肝转移结节数目越少越好，以单发、孤立性转移灶切除后生存率高；③结直肠原发癌分化程度越高，疗效较好；④癌胚抗原(CEA)水平术前异常偏高者，其疗效差；⑤肝转移灶切除的同时辅助其他相关治疗，如肝动脉灌注化疗、全身化疗、免疫治疗等，疗效较好。
参考文献
[1] Seterchi MD.Hepatic artery perfusion for metastases tumour of liver surg gynecol obstet,1985,160:477.
[2] 程树群.结直肠癌肝转移外科治疗近况.国外医学•外科学分册,1992,19:282-284.
[3] Vauthey JN,Marsh REDW,cendan JC,et al.Arterial therapy of hepatic colorectal metastasis,Br J surg,1996,83:447-455., http://www.100md.com(余 东 李生学 陈 凝 潘文杰)