[摘要] 目的 了解护理记录中的缺陷问题，分析其影响因素，并提出护理对策，使其更加符合《医疗事故处理条例》对护理记录书写的规范和要求，减少医疗纠纷，提高护理记录质量。方法 对随机抽取的780份护理记录单进行逐项检查，将其主要缺陷进行统计分析。结果 查出缺陷226处。包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷。护理计划的制订实施及效果评价。管道护理记录等缺陷。对策 加强对护士法律知识及专业知识培训，制订护理记录单质控标准，提出改进措施，加强质量监控，确保护理文书规范化，以防护理纠纷的发生。

    [关键词] 护理记录；缺陷；护理对策

    护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一[1]。在《医疗事故处理条例》颁布实施后，护理记录已作为举证的重要客观资料，因此，对护理记录的准确性提出了更高的要求。为了解护理记录中存在的主要缺陷问题，进行调查分析，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 随机抽取2007年3月至2008年2月13个病区出院病历，每病区每月5份，共计780份，以《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定为检查标准 ......