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编号:11725489
护理记录单书写中潜在的问题及对策
http://www.100md.com 2009年2月5日 《中国实用医药》 2009年第4期
     【关键词】护理记录单;潜在问题;对策

    护理记录单是病历资料的重要组成部分,可反映患者的病情变化和治疗护理情况,又可为发生医疗纠纷时提供直接证据。《医疗事故处理条例》第十条明确规定,患者有权复印或复制护理记录,从而在法律上明确了护理记录是病历的一部分。如何提高护理记录单的书写质量是护理管理者面临的重要课题。为提高护理记录单书写质量,我院护理部在抓临床护理质量工作时,加强对护理记录单书写质量的检查与考核。每月有专门负责护理文书质量考核成员对护理记录单进行检查,对发现的问题进行反馈和原因分析,针对产生问题的原因采取相应的对策,实现持续改进之目的,使书写质量逐年得到提高。现就2006年1月至2007年12月,每月从全院各科随机抽查住院1周以上运行中病历5份,共140份中发现存在的问题、原因分析及对策报告如下。

    1 存在问题

    1.1 页面不洁,随意涂改关键字。如:男、女,有、无,左、右,上、下等。

    1.2 护理记录与医嘱不符,特殊用药无医嘱。如护理记录单记录显示患者用止痛药、镇静药、退热药、降压药等,查无医生医嘱。多发生于执行口头医嘱未要求医生及时补开医嘱。

    1.3 护理记录不能完全如实记录护理行为 ......

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