手术治疗胃癌穿孔的临床研究
【摘要】 目的 手术治疗30例胃癌穿孔,其中17例行胃远端大部切除术(11例行根治性切除加D1淋巴结清扫, 6例行姑息性胃大部切除) , 9例行穿孔修补术, 4例行胃造瘘术。术后死亡7例。19例获随访,中位生存期14.2个月。认为胃癌切除加D1 淋巴结清扫是胃癌穿孔的合理术式。
【关键词】胃癌; 胃穿孔; 手术治疗
胃癌穿孔多发于老年、进展期胃癌患者,多合并休克,手术风险大,预后差。1999-2007年共手术治疗胃癌穿孔患者30例。现报告如下。
1 资料与方法
本组30例患者，男25例,女5例;年龄49～76岁,平均65.3岁。均有上消化道穿孔症状,弥漫性腹膜炎体症,腹部透视见膈下游离气体26例,腹穿抽出混浊液体18例。26例有上腹部隐痛病史,有食欲下降、体质量减轻、呕吐或消化道出血等症状。体质较差,有贫血、锁骨上淋巴结肿大、腹部包块。均合并不同程度休克和内科疾病。手术前明确诊断19例(63.33%) 。手术发现肿瘤位于A区19例,MA区7例, CM区3例, C区1例。肿瘤大小2.0～13.5 cm,肿瘤与胰腺、横结肠及系膜、肝脏、胆囊浸润固定7例,肝转移6例,腹腔广泛转移3例。17例行胃远端大部切除术( 11例行根治性切除加D1 淋巴结清扫, 6例行姑息性胃大部切除) , 9例行穿孔修补术, 4例行胃造瘘术。
, 百拇医药
2 结果
术后死亡7例,死亡原因为多器官功能衰竭4例,中毒性休克1例,糖尿病酮症酸中毒1 例,再次穿孔1例。19例获随访,中位生存期14. 2个月。术后病理检查示高分化腺癌7例,低分化腺癌12例,未分化腺癌7例,黏液腺癌2例，印戒细胞癌2例。16例伴淋巴结转移。根据UICC对胃癌的分期, Ⅱ期2例, Ⅲ期12例, Ⅳ期16例。
3 讨论
胃癌穿孔临床少见,由于患者免疫功能低下、营养不良、贫血、低蛋白血症,腹腔污染、休克、等合并症,预后较差。手术为较好治疗方法。
3.1 术式选择
3.1.1 胃癌根治术 胃癌穿孔行Ⅰ期根治性切除,效果较姑息性切除好。适应证为全身条件允许,穿孔时间小于12 h,腹腔污染轻,年龄75岁以下,无严重内科疾病,癌肿局限,无远处转移者。本组根治性切除11例,占33.33% ,中位生存期19个月,其中2例已生存36个月。淋巴结的清扫范围不必强求D2。文献报道胃癌穿孔病例D2、D3 淋巴结清扫和D0、D1 淋巴结清扫,术后5年生存率分别为37. 3%、50%，3%,无显著统计学差异,本组患者均采用D1式淋巴结清扫,切除范围为A级[1],即D >N。游离胃要在网膜囊外锐性分离。贲门癌行近端胃大部切除时,上下切缘距肿瘤边缘5 cm处。幽门癌行远端胃大部时,上切缘距肿瘤上方5 cm,下切缘3～5 cm。吻合时无张力和良好血运是保证吻合口愈合的关键。对穿孔时间长、腹腔污染严重、年龄大、全身状况差、伴有中毒性休克,虽病灶可以切除,无远处转移,应先抢救生命,行穿孔修补术。待术后2～3周条件许可时Ⅱ期根治性切除。本组有2例Ⅱ期根治性切除。
, 百拇医药
3.1.2 胃癌姑息切除术 肿瘤因局部浸润、腹膜播散、远处淋巴结转移或血行播散失去根治性手术的机会,只能行姑息切除手术,以减少出血,解除梗阻。目前认为切除后能减轻机体对肿瘤的负荷,有利于提高化疗、免疫等综合治疗的疗效。本组姑息切除6例,中位生存期11.5个月。因此,除患者不能耐受姑息切除外,只要条件许可,应尽量姑息性切除，避免穿孔修补术后再穿孔、肿瘤出血、梗阻等并发症。
3.1.3 胃癌穿孔修补术 以往认为单纯穿孔修补比胃癌切除安全有效,但结果不满意。单纯穿孔修补手术死亡率高达27%～82%[2]。本组病死亡7例，死亡率为23.33%。故笔者认为胃癌穿孔在治疗上应持积极态度,提高手术切除率。
3.1.4 胃空肠吻合术 肿瘤无法切除,有幽门梗阻者行胃空肠吻合术,吻合口位置要低,尽可能远离肿瘤,空肠袢加侧侧吻合,防止食物在胃空肠之间循环,减轻患者症状。
3.1.5 胃造瘘术 对有肺部感染及肺功能欠佳者,应行胃造瘘,代替胃肠减压,减轻对心肺功能的影响。贲门癌不能切除行胃造瘘,以方便营养支持。
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3.2 围手术期治疗 胃癌穿孔多见老年患者,多伴营养不良,免疫功能底下,术后感染难以控制,切口不易愈合,可致多器官功能衰竭。选择有效抗生素,营养支持非常重要。术后采用完全肠外静脉营养支持治疗,维持细胞、器官、组织的生理功能,提高机体免疫功能,加快组织修复。空肠营养造口,利于术后早期肠内营养,符合生理要求,并发症少、经济、方便,同样可以满足身体营养需要,可减少吻合口瘘等重大并发症的发生[3]。保持引流管通畅,预防腹部并发症。
参考文献
[1] 张天泽， 徐光炜.天津科学技术出版社出版， 1996：1421-1488.
[2] 张坚,黄明德,李志新. 26例胃癌穿孔的诊断和外科治疗. 医学临床研究, 2007, 24 (7) : 1159.
[3] 许景云,李长江,刘伟. 胃底贲门癌合并急性穿孔12例诊治分析. 山东医药, 2002, 42 (32) : 68., 百拇医药(冯法以)
【关键词】胃癌; 胃穿孔; 手术治疗
胃癌穿孔多发于老年、进展期胃癌患者,多合并休克,手术风险大,预后差。1999-2007年共手术治疗胃癌穿孔患者30例。现报告如下。
1 资料与方法
本组30例患者，男25例,女5例;年龄49～76岁,平均65.3岁。均有上消化道穿孔症状,弥漫性腹膜炎体症,腹部透视见膈下游离气体26例,腹穿抽出混浊液体18例。26例有上腹部隐痛病史,有食欲下降、体质量减轻、呕吐或消化道出血等症状。体质较差,有贫血、锁骨上淋巴结肿大、腹部包块。均合并不同程度休克和内科疾病。手术前明确诊断19例(63.33%) 。手术发现肿瘤位于A区19例,MA区7例, CM区3例, C区1例。肿瘤大小2.0～13.5 cm,肿瘤与胰腺、横结肠及系膜、肝脏、胆囊浸润固定7例,肝转移6例,腹腔广泛转移3例。17例行胃远端大部切除术( 11例行根治性切除加D1 淋巴结清扫, 6例行姑息性胃大部切除) , 9例行穿孔修补术, 4例行胃造瘘术。
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2 结果
术后死亡7例,死亡原因为多器官功能衰竭4例,中毒性休克1例,糖尿病酮症酸中毒1 例,再次穿孔1例。19例获随访,中位生存期14. 2个月。术后病理检查示高分化腺癌7例,低分化腺癌12例,未分化腺癌7例,黏液腺癌2例，印戒细胞癌2例。16例伴淋巴结转移。根据UICC对胃癌的分期, Ⅱ期2例, Ⅲ期12例, Ⅳ期16例。
3 讨论
胃癌穿孔临床少见,由于患者免疫功能低下、营养不良、贫血、低蛋白血症,腹腔污染、休克、等合并症,预后较差。手术为较好治疗方法。
3.1 术式选择
3.1.1 胃癌根治术 胃癌穿孔行Ⅰ期根治性切除,效果较姑息性切除好。适应证为全身条件允许,穿孔时间小于12 h,腹腔污染轻,年龄75岁以下,无严重内科疾病,癌肿局限,无远处转移者。本组根治性切除11例,占33.33% ,中位生存期19个月,其中2例已生存36个月。淋巴结的清扫范围不必强求D2。文献报道胃癌穿孔病例D2、D3 淋巴结清扫和D0、D1 淋巴结清扫,术后5年生存率分别为37. 3%、50%，3%,无显著统计学差异,本组患者均采用D1式淋巴结清扫,切除范围为A级[1],即D >N。游离胃要在网膜囊外锐性分离。贲门癌行近端胃大部切除时,上下切缘距肿瘤边缘5 cm处。幽门癌行远端胃大部时,上切缘距肿瘤上方5 cm,下切缘3～5 cm。吻合时无张力和良好血运是保证吻合口愈合的关键。对穿孔时间长、腹腔污染严重、年龄大、全身状况差、伴有中毒性休克,虽病灶可以切除,无远处转移,应先抢救生命,行穿孔修补术。待术后2～3周条件许可时Ⅱ期根治性切除。本组有2例Ⅱ期根治性切除。
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3.1.2 胃癌姑息切除术 肿瘤因局部浸润、腹膜播散、远处淋巴结转移或血行播散失去根治性手术的机会,只能行姑息切除手术,以减少出血,解除梗阻。目前认为切除后能减轻机体对肿瘤的负荷,有利于提高化疗、免疫等综合治疗的疗效。本组姑息切除6例,中位生存期11.5个月。因此,除患者不能耐受姑息切除外,只要条件许可,应尽量姑息性切除，避免穿孔修补术后再穿孔、肿瘤出血、梗阻等并发症。
3.1.3 胃癌穿孔修补术 以往认为单纯穿孔修补比胃癌切除安全有效,但结果不满意。单纯穿孔修补手术死亡率高达27%～82%[2]。本组病死亡7例，死亡率为23.33%。故笔者认为胃癌穿孔在治疗上应持积极态度,提高手术切除率。
3.1.4 胃空肠吻合术 肿瘤无法切除,有幽门梗阻者行胃空肠吻合术,吻合口位置要低,尽可能远离肿瘤,空肠袢加侧侧吻合,防止食物在胃空肠之间循环,减轻患者症状。
3.1.5 胃造瘘术 对有肺部感染及肺功能欠佳者,应行胃造瘘,代替胃肠减压,减轻对心肺功能的影响。贲门癌不能切除行胃造瘘,以方便营养支持。
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3.2 围手术期治疗 胃癌穿孔多见老年患者,多伴营养不良,免疫功能底下,术后感染难以控制,切口不易愈合,可致多器官功能衰竭。选择有效抗生素,营养支持非常重要。术后采用完全肠外静脉营养支持治疗,维持细胞、器官、组织的生理功能,提高机体免疫功能,加快组织修复。空肠营养造口,利于术后早期肠内营养,符合生理要求,并发症少、经济、方便,同样可以满足身体营养需要,可减少吻合口瘘等重大并发症的发生[3]。保持引流管通畅,预防腹部并发症。
参考文献
[1] 张天泽， 徐光炜.天津科学技术出版社出版， 1996：1421-1488.
[2] 张坚,黄明德,李志新. 26例胃癌穿孔的诊断和外科治疗. 医学临床研究, 2007, 24 (7) : 1159.
[3] 许景云,李长江,刘伟. 胃底贲门癌合并急性穿孔12例诊治分析. 山东医药, 2002, 42 (32) : 68., 百拇医药(冯法以)