极低出生体质量儿母乳喂养研究进展(2)
4 早期微量喂养和非营养性吸吮
4.1 早期微量喂养 所谓早期微量喂养：即对VLBWI在生后24 h内给予持续胃管喂养，奶量从0.1~24 ml/(kg•d)开始，速度为1 ml/(kg•h)[2]。早期微量喂养的作用并不是为极低体质量早产儿早期生长发育提供营养物质，而是在极低体质量早产儿出生早期能够有效地接受肠内营养之前滋养胃肠道黏膜，促进胃肠道功能进一步成熟，因此又叫做启动性喂养，滋养性喂养或非营养性喂养[23]。过去认为在VLBWI生后而给予肠道喂养增加NEC的发病率。但近年的研究表明，早期微量喂养对VLBWI生长发育有较好的促进作用，与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC的发病率无明显相关[2]。研究报道[17]，“不论早产儿出生时的胎龄多大，不给早产儿实施肠内喂养绝对是违反早产儿生理需求的；在任何生长发育阶段，都不能停止早产儿的胃肠喂养” 。有文献报道[24]，如果极低体质量早产儿不实施胃肠喂养，其胃肠内缺乏基本的食物供给，其胃肠道的结构和功能将会丧失，肠黏膜的绒毛会变短，酶的活性会降低。黄瑛等[25，26]研究发现：早期微量胃肠喂养是有好处的，它可以促进早产儿消化道的发育及功能成熟，刺激胃肠激素分泌，尽快达全胃肠喂养，增强免疫，减少感染发生率，见接缩短住院天数。基于极低体质量早产儿安全性和有效性的考虑，目前并没有统一的最佳开始喂养时间。原则上开奶时间越早，促进胃肠成熟的效果越好[23]。同时为极小、病情极重的早产儿实施肠内营养时，需慎重。
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4.2 非营养性吸吮 所谓非营养性吸吮，是指不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养的同时给予安慰奶头吸吮(NNS)，即每天鼻饲喂奶前15 min用无孔奶头刺激患儿吸吮[2]。非营养性吸吮也是近几年极低体质量早产儿母乳喂养过程中仍存在争议的问题。吸吮可以诱发吞咽运动，进而使胃肠道产生一系列生理反应。文献报道，鼻饲喂养期间，吸吮“橡胶乳头”模型不仅有利于极低体质量早产儿体质量的增加缩短其住院时间，而且没有任何危险，短期内也没有副作用[27，28]。对于实施母乳喂养的极低体质量早产儿，不应该给早产儿吸吮“橡胶乳头”模型，而应该在早产母亲乳头排空后让早产儿吸吮早产儿母亲的乳头，以避免发生“乳头错觉”现象[29]。至于非营养吸吮对早产儿主要发育有无远期影响，文献报道较少。
5 喂养的实施方法
5.1 开始喂养的时间 对于极低体质量早产儿，什么时候开始肠内喂养是有争议的。喂养被延迟是因为患儿常常有呼吸窘迫和血液动力学的不稳定。医护人员应当根据下列标准评估患儿对开始喂养的耐受能力：①无明显的腹胀；②腹部没有触痛；③肠鸣音存在；④吸出物没有胆汁样胃内容物；⑤无胃出血的征象；⑥呼吸、心血管系统功能和血液动力学稳定。在具备了上述条件的情况下，患儿可以早期开始肠内喂养[30]。但是，如果患儿的病情在喂养开始后又变得不稳定，应当停止喂养或仅限小容量喂养。
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5.2 喂养方法的选择 胎龄<32周的极低体质量早产儿，对吸吮、吞咽和呼吸的协调能力低，且常同时伴有呼吸窘迫，经口喂养期间有增加乳汁吸入的危险，因此通常采用管饲喂养[30]。胃管喂养是最普遍应用的管饲方法，经幽门喂养可应用于不能耐受胃管喂养的婴儿和有明显胃食管反流而有增加吸入危险的婴儿。经幽门喂养具有较多的危险因素：出现十二指肠穿孔、十二指肠狭窄，腹膜炎、腹胀、腹泻及脂肪吸收不良等不良并发症[2]。同时经幽门喂养需要放射学证实喂养管的放置位置，因此限制了留置喂养管的常规更换次数，所以不推荐经幽门喂养作为初始的喂养方法[30]。
胃管喂养可以采用间断的快速输注喂养(intermittent bolus feedings，即通过重力流入或通过泵注入)和持续输注喂养(continuous infusion，CIF，即缓慢滴注1 h，休息1 h或更长时间，然后予下一次喂养)。快速输注喂养是优先选择的喂养方法，因为间断快速输注喂养是比持续喂养更符合生理需要，模拟了正常的喂养模式，允许肠道激素的周期性释放，持续胃管喂养则比较适合于伴有严重呼吸窘迫的极低体质量早产儿，或已经有持续喂养不耐受的患儿应用，其优点是有较高的能量效应和不影响呼吸功能[30]。两种喂养方法都是安全的，当一个婴儿不能耐受一种喂养方法时，应更换另一种方法[31]。
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5.3 喂养容量的增加速率 在极低体质量早产儿中因为快速增加奶量可伴有NEC的发生，喂养容量的增加速率令人关注。在一个回顾性的调查中，NEC组最大的肠道喂养量发生在出生后(8.1±5.3)d，平均摄入奶量为(124±5.7)ml/kg，非NEC组在该天仅为(83.5±6.0)ml/kg，(P<0.05)；NEC组加奶量速度为(27.8±16.0) ml/(kg•d)，而非NEC组为(16.8±11.0)ml/(kg•d)，(P<0.001)。这些结果均提示，大容量喂养和快速增加奶量是NEC发生的危险因素[30]。尽管也有一些文献报道，在出生体质量<1500 g和胎龄≤34周的婴儿中，NEC的发生率在增加喂养的奶量的速率15 ml/(kg•d)和35 ml/(kg•d)时差异没有统计学意义，增加奶量较快组能缩短达到全肠内喂养的天数。然而，许多临床医生都认为对于出生体质量<1500 g或严重患病的极低体质量早产儿加奶的速率以≤20 ml/(kg•d)较为安全。
, 百拇医药 6 建立、促进、维持泌乳
母乳是实施母乳喂养的前提条件，充足的泌乳量是极低体质量早产儿母乳喂养的重要保证[32]。许多新生儿病区的医护人员及早产儿母亲经常遇到的难题是：早产儿在喂养初期常常不能直接吸吮乳房，如何建立、维持和促进泌乳非常关键。
6.1 刺激泌乳激素的分泌 如果极低体质量早产儿在喂养初期不能直接吸吮乳房，需借助于机械吸乳器尽早给予频繁的、足够长时间的挤奶或抽吸[32]，才能达到较理想的泌乳。研究报道，住院期间用吸奶器吸奶时应在第1周内逐渐增加吸奶时间，随着泌乳量的增多，逐渐增加吸奶的频率。双侧吸乳器同时抽吸双侧乳房，既可以节省吸乳时间，又促进了泌乳激素的释放，总产乳量较单乳吸器明显增多[33]。
6.2 促进乳房的泌乳 吸乳前先湿热敷一下乳房，促进循环血流量，2 min或3 min后，从外侧边缘向乳晕方向轻轻拍打，促进感觉神经的传导和泌乳。母亲端详患儿的面容，抓握婴儿身体某一部分，嗅闻婴儿内衣气味等都是促进下乳的好方法[9]。此外，保持充足的休息，足够的营养及心情愉快，避免焦虑，疲劳及心理压力等抑制因素，对促进泌乳有重要作用[34，35]。但是，借手或机械吸奶缺乏婴儿吸吮对乳房的刺激，但不能模仿婴儿舌部的动作，因此根据极低体质量早产儿的病情应该尽早让极低体质量早产儿吸吮母亲的乳头。
7 喂养不耐受及其处理
在极低出生体质量儿实施母乳胃肠道喂养过程常常要面临的问题是喂养不耐受。一旦出现喂养不耐受会影响胃肠道喂养，延长住院时间，降低极低出生体质量儿的存活率。2000年上海黄瑛[36]收次提出新生儿喂养不耐受的诊断标准。他们指的是在新生儿经胃肠喂养时出现：①频繁呕吐(≥3次/d)；②奶量不增或减少(>3 d)；③胃储留量>前次喂养量的1/3。董梅[37]报告VLBWI喂养不耐受表现为：①开始喂奶时间延迟；②呕吐；③腹胀；④胃内有咖啡样物；⑤残余奶，胃排空减慢；⑥排便不畅。2002年Andreson[38]，Jadcherla[39]指出，在目前学者们对新生儿喂养不耐受的诊断标准不一致，喂养不耐受至今仍缺乏统一的定义。, 百拇医药(王功僚 黄云峰 宋立宇 潘红飞)
4.1 早期微量喂养 所谓早期微量喂养：即对VLBWI在生后24 h内给予持续胃管喂养，奶量从0.1~24 ml/(kg•d)开始，速度为1 ml/(kg•h)[2]。早期微量喂养的作用并不是为极低体质量早产儿早期生长发育提供营养物质，而是在极低体质量早产儿出生早期能够有效地接受肠内营养之前滋养胃肠道黏膜，促进胃肠道功能进一步成熟，因此又叫做启动性喂养，滋养性喂养或非营养性喂养[23]。过去认为在VLBWI生后而给予肠道喂养增加NEC的发病率。但近年的研究表明，早期微量喂养对VLBWI生长发育有较好的促进作用，与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC的发病率无明显相关[2]。研究报道[17]，“不论早产儿出生时的胎龄多大，不给早产儿实施肠内喂养绝对是违反早产儿生理需求的；在任何生长发育阶段，都不能停止早产儿的胃肠喂养” 。有文献报道[24]，如果极低体质量早产儿不实施胃肠喂养，其胃肠内缺乏基本的食物供给，其胃肠道的结构和功能将会丧失，肠黏膜的绒毛会变短，酶的活性会降低。黄瑛等[25，26]研究发现：早期微量胃肠喂养是有好处的，它可以促进早产儿消化道的发育及功能成熟，刺激胃肠激素分泌，尽快达全胃肠喂养，增强免疫，减少感染发生率，见接缩短住院天数。基于极低体质量早产儿安全性和有效性的考虑，目前并没有统一的最佳开始喂养时间。原则上开奶时间越早，促进胃肠成熟的效果越好[23]。同时为极小、病情极重的早产儿实施肠内营养时，需慎重。
, http://www.100md.com
4.2 非营养性吸吮 所谓非营养性吸吮，是指不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养的同时给予安慰奶头吸吮(NNS)，即每天鼻饲喂奶前15 min用无孔奶头刺激患儿吸吮[2]。非营养性吸吮也是近几年极低体质量早产儿母乳喂养过程中仍存在争议的问题。吸吮可以诱发吞咽运动，进而使胃肠道产生一系列生理反应。文献报道，鼻饲喂养期间，吸吮“橡胶乳头”模型不仅有利于极低体质量早产儿体质量的增加缩短其住院时间，而且没有任何危险，短期内也没有副作用[27，28]。对于实施母乳喂养的极低体质量早产儿，不应该给早产儿吸吮“橡胶乳头”模型，而应该在早产母亲乳头排空后让早产儿吸吮早产儿母亲的乳头，以避免发生“乳头错觉”现象[29]。至于非营养吸吮对早产儿主要发育有无远期影响，文献报道较少。
5 喂养的实施方法
5.1 开始喂养的时间 对于极低体质量早产儿，什么时候开始肠内喂养是有争议的。喂养被延迟是因为患儿常常有呼吸窘迫和血液动力学的不稳定。医护人员应当根据下列标准评估患儿对开始喂养的耐受能力：①无明显的腹胀；②腹部没有触痛；③肠鸣音存在；④吸出物没有胆汁样胃内容物；⑤无胃出血的征象；⑥呼吸、心血管系统功能和血液动力学稳定。在具备了上述条件的情况下，患儿可以早期开始肠内喂养[30]。但是，如果患儿的病情在喂养开始后又变得不稳定，应当停止喂养或仅限小容量喂养。
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5.2 喂养方法的选择 胎龄<32周的极低体质量早产儿，对吸吮、吞咽和呼吸的协调能力低，且常同时伴有呼吸窘迫，经口喂养期间有增加乳汁吸入的危险，因此通常采用管饲喂养[30]。胃管喂养是最普遍应用的管饲方法，经幽门喂养可应用于不能耐受胃管喂养的婴儿和有明显胃食管反流而有增加吸入危险的婴儿。经幽门喂养具有较多的危险因素：出现十二指肠穿孔、十二指肠狭窄，腹膜炎、腹胀、腹泻及脂肪吸收不良等不良并发症[2]。同时经幽门喂养需要放射学证实喂养管的放置位置，因此限制了留置喂养管的常规更换次数，所以不推荐经幽门喂养作为初始的喂养方法[30]。
胃管喂养可以采用间断的快速输注喂养(intermittent bolus feedings，即通过重力流入或通过泵注入)和持续输注喂养(continuous infusion，CIF，即缓慢滴注1 h，休息1 h或更长时间，然后予下一次喂养)。快速输注喂养是优先选择的喂养方法，因为间断快速输注喂养是比持续喂养更符合生理需要，模拟了正常的喂养模式，允许肠道激素的周期性释放，持续胃管喂养则比较适合于伴有严重呼吸窘迫的极低体质量早产儿，或已经有持续喂养不耐受的患儿应用，其优点是有较高的能量效应和不影响呼吸功能[30]。两种喂养方法都是安全的，当一个婴儿不能耐受一种喂养方法时，应更换另一种方法[31]。
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5.3 喂养容量的增加速率 在极低体质量早产儿中因为快速增加奶量可伴有NEC的发生，喂养容量的增加速率令人关注。在一个回顾性的调查中，NEC组最大的肠道喂养量发生在出生后(8.1±5.3)d，平均摄入奶量为(124±5.7)ml/kg，非NEC组在该天仅为(83.5±6.0)ml/kg，(P<0.05)；NEC组加奶量速度为(27.8±16.0) ml/(kg•d)，而非NEC组为(16.8±11.0)ml/(kg•d)，(P<0.001)。这些结果均提示，大容量喂养和快速增加奶量是NEC发生的危险因素[30]。尽管也有一些文献报道，在出生体质量<1500 g和胎龄≤34周的婴儿中，NEC的发生率在增加喂养的奶量的速率15 ml/(kg•d)和35 ml/(kg•d)时差异没有统计学意义，增加奶量较快组能缩短达到全肠内喂养的天数。然而，许多临床医生都认为对于出生体质量<1500 g或严重患病的极低体质量早产儿加奶的速率以≤20 ml/(kg•d)较为安全。
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母乳是实施母乳喂养的前提条件，充足的泌乳量是极低体质量早产儿母乳喂养的重要保证[32]。许多新生儿病区的医护人员及早产儿母亲经常遇到的难题是：早产儿在喂养初期常常不能直接吸吮乳房，如何建立、维持和促进泌乳非常关键。
6.1 刺激泌乳激素的分泌 如果极低体质量早产儿在喂养初期不能直接吸吮乳房，需借助于机械吸乳器尽早给予频繁的、足够长时间的挤奶或抽吸[32]，才能达到较理想的泌乳。研究报道，住院期间用吸奶器吸奶时应在第1周内逐渐增加吸奶时间，随着泌乳量的增多，逐渐增加吸奶的频率。双侧吸乳器同时抽吸双侧乳房，既可以节省吸乳时间，又促进了泌乳激素的释放，总产乳量较单乳吸器明显增多[33]。
6.2 促进乳房的泌乳 吸乳前先湿热敷一下乳房，促进循环血流量，2 min或3 min后，从外侧边缘向乳晕方向轻轻拍打，促进感觉神经的传导和泌乳。母亲端详患儿的面容，抓握婴儿身体某一部分，嗅闻婴儿内衣气味等都是促进下乳的好方法[9]。此外，保持充足的休息，足够的营养及心情愉快，避免焦虑，疲劳及心理压力等抑制因素，对促进泌乳有重要作用[34，35]。但是，借手或机械吸奶缺乏婴儿吸吮对乳房的刺激，但不能模仿婴儿舌部的动作，因此根据极低体质量早产儿的病情应该尽早让极低体质量早产儿吸吮母亲的乳头。
7 喂养不耐受及其处理
在极低出生体质量儿实施母乳胃肠道喂养过程常常要面临的问题是喂养不耐受。一旦出现喂养不耐受会影响胃肠道喂养，延长住院时间，降低极低出生体质量儿的存活率。2000年上海黄瑛[36]收次提出新生儿喂养不耐受的诊断标准。他们指的是在新生儿经胃肠喂养时出现：①频繁呕吐(≥3次/d)；②奶量不增或减少(>3 d)；③胃储留量>前次喂养量的1/3。董梅[37]报告VLBWI喂养不耐受表现为：①开始喂奶时间延迟；②呕吐；③腹胀；④胃内有咖啡样物；⑤残余奶，胃排空减慢；⑥排便不畅。2002年Andreson[38]，Jadcherla[39]指出，在目前学者们对新生儿喂养不耐受的诊断标准不一致，喂养不耐受至今仍缺乏统一的定义。, 百拇医药(王功僚 黄云峰 宋立宇 潘红飞)