腹腔镜治疗难处理结石性胆囊炎的临床分析
【摘要】 目的 探讨应用腹腔镜技术治疗难处理的结石性胆囊炎的手术方式、疗效,和可行性。方法 对实施经腹腔镜胆囊切除术的150例结石性胆囊炎患者的临床资料,进行回顾性分析腹腔镜胆囊切除术,术中处理技巧及注意事项。结果 150例患者成功手术,全部病例术中未发生胆道损伤、及术后出血等并发症发生,所有患者均痊愈出院。平均手术时间63 min,平均出血量120 ml。术后疼痛轻,1～3 d下床活动,2～5 d恢复半流质饮食,平均住院时间4.2 d。结论 腹腔镜治疗难处理结石性胆囊炎在临床是可行的,不应局限于无症状的胆囊结石患者。
【关键词】 腹腔镜;胆囊结石;胆囊大部切除术
祁阳县人民医院于1999年1月至2007年12月,为150例难处理的胆囊炎患者,采用腹腔镜胆囊大部切除术,疗效不错。现将其临床资料总结、归纳,并分析报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组150例中,男32例,女118例。年龄27～74岁,平均48.3岁。其中慢性结石性胆囊炎急性发作伴嵌顿133例,急性胆囊炎9例,胆囊充填型结石并萎缩性胆囊炎4例,坏疽性胆囊炎4例。病程2 d~33年,合并高血压病29例,慢支肺气肿11例,糖尿病6例,消化性溃疡3例,慢性肾盂肾炎2例。合并肝硬化16例。
1.2 手术方法 常规四孔法入路腹腔镜手术,在急性炎症期,可发现大网膜常包裹部分胆囊甚至将胆囊完全包裹并覆盖Calot三角,对新附着的大网膜粘连可用分离钳或吸引器头做钝性分离相结合,以显露出胆囊及Calot三角,若粘连严重,特别是calot三角瘢痕纤维化,术中分离渗血较多,致手术野模糊难辨,若不小心将伤及血管或胆管。首先用电灼从胆囊底或右肝缘处分离粘连,显露胆囊。胆囊有明显充盈的,在胆囊底穿刺减压。本组患者中,大多为Calot三角严重充血与水肿,或有致密纤维化粘连,暴露三管结构稍难,故先采用贴胆囊壶腹部下方打开浆膜,分离出胆囊管与上方之血管,钛夹夹闭后,经胆囊底离胆囊肝床约0.5 cm处用电灼剖开胆囊,逆行游离切除胆囊肝床外的胆囊,到胆囊三角后,三管结构暴露,钛夹夹闭胆囊管后将胆囊全部切除。胆囊肝床的残留黏膜,以圆头电凝棒作烧灼处置。如果有轻度的胆囊床渗血,一般可通过电凝止血,建议使用球状电凝器防止钩状电凝器止血使创面越烧越深。反复渗血时,术者左手持纱条吸附渗血或助手以吸引器吸出积血保持术野清晰,看准胆囊床出血点电凝止血,以纱条长时间压迫创面。个别止血困难者肝床呈弥散性出血,可以明胶海绵、生物蛋白胶、数字纱布等填塞压迫并辅以静脉止血药。术毕,以生理盐水冲洗术区直至清亮以明确无活动性出血后,于Winslow孔放置腹腔引流管。手术时间50～115 min,平均63 min。术后从腹腔引流管中的引流物多为淡红色血性液,量约50～100 ml。
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2 结果
本组伤口均为一期愈合,无术中胆管损伤,无大出血,也无中转开腹。术后1个月均复查B超,无残留结石,无胆囊区积液,全部随访1年,无异常。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊大部切除术要点及体会。
3.1.1 胆囊和胆囊三角的暴露 对于Calot三角解剖尚清,无明显粘连、分离显露无多大困难,若Calot三角粘连严重、呈致密粘连,既往认为是LC中转开腹的指征[1]。笔者认为:此类患者局部炎症皆明显,充血水肿,粘连严重,瘢痕纤维比,且和网膜、肝及肠管粘连若粘连严重,特别是calot三角瘢痕纤维化,术中直接分离渗血较多,致手术野模糊难辨,若不小心将伤及肠管或胆管。所以,分离时应从胆囊底部或右肝缘开始,且以电凝钩紧挨胆囊,边分离边电凝以减少渗血,钩的组织一定要薄,以能通过组织看到钩体为标准,避免电凝不够组织发生出血,或因热传导损及肠管或胆管。
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3.1.2 胆囊管和胆囊血管处理要点和体会 胆囊血管的分离,应选择在Calot三角内紧贴胆囊颈的部位。胆囊动脉,只要解剖上比较清晰,能够确认则不必刻意分离,避免“骨骼化”,以免钛夹夹闭不牢甚至术后滑脱造成大出血。无明确胆囊动脉时,要特别留心胆囊动脉的后支。手感上它是柔韧的条状组织,一定得用钛夹夹闭后电切,以防大出血,针对胆囊动脉多变异,且急性炎症期解剖不清,为防止术中难以控制的大出血,有术者认为“三角区内凡疑为血管者均夹闭后离断,分离胆囊三角时,疏松组织均以电凝后切断,以免血管回缩后出血”[2]。当然这样做的前提是绝对不可误伤肝、胆管。如果胆囊动脉被撕断后回缩至肝总管后方,应果断开腹止血。胆囊管分离应靠壶腹处分离出0.5 cm后才置钛夹于其上,不能强求暴露三管结构,此后才逆行游离胆囊到Calot三角。再沿已分离的胆囊管暴露三管结构之后,根据胆囊管的长度,再置钛夹后方可切断,此处要强调的是,分离胆囊管时,特别是在Calo三角时,宜用弯头分离钳,尽可能避开电灼。这因为该处紧邻胆管,电灼分离时,热电效应会导致胆管壁右侧轴向血管方向造成损伤,若此处处理不当,可引起术后缺血坏死性胆漏或胆管狭窄引流不畅。
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3.1.3 胆囊床的处理和体会 只因腹腔镜胆囊大部切除术的患者,多为难处理的胆囊,胆囊处局部炎症水肿,组织松脆,甚至有胆囊坏疽,或者胆囊萎缩、粘连,局部视野模糊,强行分离或完整切除胆囊时,因解剖结构不清,易损伤肝床或分离过深而导致大出血。故此类患者,可作胆囊大部切除,残留在肝床的胆囊黏膜则不宜以高功率电凝破坏,以免损伤胆管,而只采用低功率电凝去破坏、清除。
3.1.4 腹腔引流的体会 腹腔镜胆囊切除术后,应放置引流。原则是和开腹胆囊切除术后一样的。因为这种患者粘连多,炎症重,行胆囊大部分切除存在局部渗液、渗血,胆漏,腹腔污染。所以术后应常规作腹腔冲洗,并在Winslow孔放置引流管。 一般48 h拔除,如发现胆汁瘘,引流管应在胆汁引流消失后3 d拔管。
3.2 腹腔镜胆囊大部切除之临床应用价值 自1987年Mouret行首例腹腔镜胆囊切除术以降,此手术方法已普及各处。甚至已达取代开腹手术的地步。它对单纯性结石胆囊炎、胆囊息肉,由于Calot三角结构明晰,腹腔镜胆囊切除手术操作不难,可是在结石性胆囊炎出现并发症,如急性胆囊炎,萎缩性胆囊炎、坏疽性胆囊炎,慢性结石性胆囊炎危性发作伴嵌顿时,由于胆道系统变异较大、较多,又因局部炎症、粘连、水肿、瘢痕较重,Calot三角解剖区模糊,三管结构显露不清,施行分离的确不便,易导致出血或胆管损伤[3],而腹腔镜胆囊大部切除,采用逆切顺扎方式,首先在Calot区内紧贴胆囊壶腹部控制胆囊管,并阻断胆囊血管,然后由胆囊底分离胆囊,并大部切除之,残存的胆囊肝床部的胆囊壁,直到Calot三角,显示出三管结构后,横断胆囊管。避免了因解剖位置模糊不清损伤胆管,又可防止强行分离损伤胆囊肝床,也可防止强行分离引起的大出血。笔者的临床资料显示,此方法对难处理的胆囊结石患者,可预防胆道不应有的损伤和大出血[4,5]。
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参 考 文 献
[1] 陈训如,罗丁,李胜宏,等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防.中华医学杂志,1996:76,392.
[2] 汤朝辉.Lc中转开腹的原因分析.肝胆外科杂志,2002,10(1):1820.
[3] 范康川,胡正权.腹腔镜胆囊切除术后并发胆总管壁坏死胆道大出血1例. 中华肝胆外科杂志,2001(7):405.
[4] Michalowski.K,Orrnman PC,Krige,J et al.Laparoscolic pilsubtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis.Br J Surg,1988,85:4.
[5] 武小宪,李一导,王岩,等.粘附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素.中华肝胆外科杂志,2003,9:147., 百拇医药(唐小元 黄裕民 邓时洋 冯年新)
【关键词】 腹腔镜;胆囊结石;胆囊大部切除术
祁阳县人民医院于1999年1月至2007年12月,为150例难处理的胆囊炎患者,采用腹腔镜胆囊大部切除术,疗效不错。现将其临床资料总结、归纳,并分析报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组150例中,男32例,女118例。年龄27～74岁,平均48.3岁。其中慢性结石性胆囊炎急性发作伴嵌顿133例,急性胆囊炎9例,胆囊充填型结石并萎缩性胆囊炎4例,坏疽性胆囊炎4例。病程2 d~33年,合并高血压病29例,慢支肺气肿11例,糖尿病6例,消化性溃疡3例,慢性肾盂肾炎2例。合并肝硬化16例。
1.2 手术方法 常规四孔法入路腹腔镜手术,在急性炎症期,可发现大网膜常包裹部分胆囊甚至将胆囊完全包裹并覆盖Calot三角,对新附着的大网膜粘连可用分离钳或吸引器头做钝性分离相结合,以显露出胆囊及Calot三角,若粘连严重,特别是calot三角瘢痕纤维化,术中分离渗血较多,致手术野模糊难辨,若不小心将伤及血管或胆管。首先用电灼从胆囊底或右肝缘处分离粘连,显露胆囊。胆囊有明显充盈的,在胆囊底穿刺减压。本组患者中,大多为Calot三角严重充血与水肿,或有致密纤维化粘连,暴露三管结构稍难,故先采用贴胆囊壶腹部下方打开浆膜,分离出胆囊管与上方之血管,钛夹夹闭后,经胆囊底离胆囊肝床约0.5 cm处用电灼剖开胆囊,逆行游离切除胆囊肝床外的胆囊,到胆囊三角后,三管结构暴露,钛夹夹闭胆囊管后将胆囊全部切除。胆囊肝床的残留黏膜,以圆头电凝棒作烧灼处置。如果有轻度的胆囊床渗血,一般可通过电凝止血,建议使用球状电凝器防止钩状电凝器止血使创面越烧越深。反复渗血时,术者左手持纱条吸附渗血或助手以吸引器吸出积血保持术野清晰,看准胆囊床出血点电凝止血,以纱条长时间压迫创面。个别止血困难者肝床呈弥散性出血,可以明胶海绵、生物蛋白胶、数字纱布等填塞压迫并辅以静脉止血药。术毕,以生理盐水冲洗术区直至清亮以明确无活动性出血后,于Winslow孔放置腹腔引流管。手术时间50～115 min,平均63 min。术后从腹腔引流管中的引流物多为淡红色血性液,量约50～100 ml。
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2 结果
本组伤口均为一期愈合,无术中胆管损伤,无大出血,也无中转开腹。术后1个月均复查B超,无残留结石,无胆囊区积液,全部随访1年,无异常。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊大部切除术要点及体会。
3.1.1 胆囊和胆囊三角的暴露 对于Calot三角解剖尚清,无明显粘连、分离显露无多大困难,若Calot三角粘连严重、呈致密粘连,既往认为是LC中转开腹的指征[1]。笔者认为:此类患者局部炎症皆明显,充血水肿,粘连严重,瘢痕纤维比,且和网膜、肝及肠管粘连若粘连严重,特别是calot三角瘢痕纤维化,术中直接分离渗血较多,致手术野模糊难辨,若不小心将伤及肠管或胆管。所以,分离时应从胆囊底部或右肝缘开始,且以电凝钩紧挨胆囊,边分离边电凝以减少渗血,钩的组织一定要薄,以能通过组织看到钩体为标准,避免电凝不够组织发生出血,或因热传导损及肠管或胆管。
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3.1.2 胆囊管和胆囊血管处理要点和体会 胆囊血管的分离,应选择在Calot三角内紧贴胆囊颈的部位。胆囊动脉,只要解剖上比较清晰,能够确认则不必刻意分离,避免“骨骼化”,以免钛夹夹闭不牢甚至术后滑脱造成大出血。无明确胆囊动脉时,要特别留心胆囊动脉的后支。手感上它是柔韧的条状组织,一定得用钛夹夹闭后电切,以防大出血,针对胆囊动脉多变异,且急性炎症期解剖不清,为防止术中难以控制的大出血,有术者认为“三角区内凡疑为血管者均夹闭后离断,分离胆囊三角时,疏松组织均以电凝后切断,以免血管回缩后出血”[2]。当然这样做的前提是绝对不可误伤肝、胆管。如果胆囊动脉被撕断后回缩至肝总管后方,应果断开腹止血。胆囊管分离应靠壶腹处分离出0.5 cm后才置钛夹于其上,不能强求暴露三管结构,此后才逆行游离胆囊到Calot三角。再沿已分离的胆囊管暴露三管结构之后,根据胆囊管的长度,再置钛夹后方可切断,此处要强调的是,分离胆囊管时,特别是在Calo三角时,宜用弯头分离钳,尽可能避开电灼。这因为该处紧邻胆管,电灼分离时,热电效应会导致胆管壁右侧轴向血管方向造成损伤,若此处处理不当,可引起术后缺血坏死性胆漏或胆管狭窄引流不畅。
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3.1.3 胆囊床的处理和体会 只因腹腔镜胆囊大部切除术的患者,多为难处理的胆囊,胆囊处局部炎症水肿,组织松脆,甚至有胆囊坏疽,或者胆囊萎缩、粘连,局部视野模糊,强行分离或完整切除胆囊时,因解剖结构不清,易损伤肝床或分离过深而导致大出血。故此类患者,可作胆囊大部切除,残留在肝床的胆囊黏膜则不宜以高功率电凝破坏,以免损伤胆管,而只采用低功率电凝去破坏、清除。
3.1.4 腹腔引流的体会 腹腔镜胆囊切除术后,应放置引流。原则是和开腹胆囊切除术后一样的。因为这种患者粘连多,炎症重,行胆囊大部分切除存在局部渗液、渗血,胆漏,腹腔污染。所以术后应常规作腹腔冲洗,并在Winslow孔放置引流管。 一般48 h拔除,如发现胆汁瘘,引流管应在胆汁引流消失后3 d拔管。
3.2 腹腔镜胆囊大部切除之临床应用价值 自1987年Mouret行首例腹腔镜胆囊切除术以降,此手术方法已普及各处。甚至已达取代开腹手术的地步。它对单纯性结石胆囊炎、胆囊息肉,由于Calot三角结构明晰,腹腔镜胆囊切除手术操作不难,可是在结石性胆囊炎出现并发症,如急性胆囊炎,萎缩性胆囊炎、坏疽性胆囊炎,慢性结石性胆囊炎危性发作伴嵌顿时,由于胆道系统变异较大、较多,又因局部炎症、粘连、水肿、瘢痕较重,Calot三角解剖区模糊,三管结构显露不清,施行分离的确不便,易导致出血或胆管损伤[3],而腹腔镜胆囊大部切除,采用逆切顺扎方式,首先在Calot区内紧贴胆囊壶腹部控制胆囊管,并阻断胆囊血管,然后由胆囊底分离胆囊,并大部切除之,残存的胆囊肝床部的胆囊壁,直到Calot三角,显示出三管结构后,横断胆囊管。避免了因解剖位置模糊不清损伤胆管,又可防止强行分离损伤胆囊肝床,也可防止强行分离引起的大出血。笔者的临床资料显示,此方法对难处理的胆囊结石患者,可预防胆道不应有的损伤和大出血[4,5]。
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参 考 文 献
[1] 陈训如,罗丁,李胜宏,等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防.中华医学杂志,1996:76,392.
[2] 汤朝辉.Lc中转开腹的原因分析.肝胆外科杂志,2002,10(1):1820.
[3] 范康川,胡正权.腹腔镜胆囊切除术后并发胆总管壁坏死胆道大出血1例. 中华肝胆外科杂志,2001(7):405.
[4] Michalowski.K,Orrnman PC,Krige,J et al.Laparoscolic pilsubtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis.Br J Surg,1988,85:4.
[5] 武小宪,李一导,王岩,等.粘附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素.中华肝胆外科杂志,2003,9:147., 百拇医药(唐小元 黄裕民 邓时洋 冯年新)