无痛人工流产术的安全防范
人工流产疼痛以扩张宫颈和吸刮宫腔壁终末时最为剧烈,给受术者带来很大痛苦。近年来,为减轻受术者痛苦,提高手术质量,临床上探索了多种镇痛方法应用于人工流产术中。 异丙酚静脉麻醉是无痛人流手术最常用的方法,具有操作简单、过程平顺,恢复迅速的特点[1]。相关研究表明,术中无痛率达100%,明显高于其他方法[2]。因其有抑制迷走神经反射作用,可明显阻断由于扩张宫颈引起的迷走神经兴奋,减少术中人工流产综合征的发生[3,4]。但仍存在着心率下降、呼吸抑制、呕吐、无意识躁动等不安全因素。本文回顾2007年1月至2009年4月2563例无痛人工流产术资料,总结分析术中及术后常见不安全因素及防范措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2009年4月共2563例在门诊自愿选择无痛人工流产术,年龄17～46岁,体质量41～93 kg,妊娠6～10周,孕次1~5次,无手术禁忌证。
1.2 无痛人工流产方法 术前禁食、禁饮6 h,排空膀胱,截石位卧于手术台上, 建立静脉通路,持续鼻导管吸氧(3～5 L/min),由麻醉师进行心电监护,监测脉搏、血压、血氧饱和度。手术医师检查患者、消毒、铺无菌巾,麻醉师同时持续缓慢注入异丙酚2 mg/kg、缓慢静推芬太尼1μg/kg,观察患者反应,待临床体征表明麻醉起效(患者睫毛反射消失,眼球凝视状),开始行人工流产术。如手术时间过长或术中有肢体躁动时,追加异丙酚。术毕即可唤醒患者,以睁眼为初醒,恢复定力及正确回答问题为完全清醒时可拔针,由护士扶入观察室,协助其摆好舒适体位。术中严密监测心率、血压、血氧饱和度,心率低于60次/min给予阿托品0.5~1 mg静脉推注,血氧饱和度低于90%徒手开放气道,加大氧流量,必要时使用简易呼吸囊辅助通气。
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2 结果
回顾发现术中心率低于60次/min628例,均给予阿托品0.5~1 mg后恢复;血氧饱和度下降90%以下492例,给予加大氧流量,通畅气道处理后改善;肢体躁动335例;无意识呻吟456例。术后头晕901例,下腹痛578例,恶心呕吐64例,情绪失控52例。
3 讨论
3.1 术中不安全因素的防范
3.1.1 心动过缓 实施无痛人工流产术所用的药物是短效静脉麻醉药物异丙酚和短效阿片类药物芬太尼(或瑞芬太尼),两者对心肌均有负性变时、变力、变传导作用,而且手术操作刺激宫腔可能引起的内脏迷走反射,易使受术者心率减慢[5]。这些因素引起的心动过缓可应用阿托品迅速纠正。本文628例心率低于60次/min,均给予阿托品0.5 mg静脉注射,暂停手术,1~2 min后恢复至60次/min以上,若心率仍低于60次/min,可再次阿托品0.5 mg静脉注射,均升到60次/min以上。因此,应在术中密切监护受术者心率变化,常规备用阿托品注射液,一旦发现心率低于60次/min,立即静脉注射阿托品0.5~1 mg,防止心率进一步下降。
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3.1.2 呼吸抑制 由于芬太尼、异丙酚对呼吸循环系统有一定的抑制作用,麻醉下患者可能出现心率、呼吸、血氧饱和度的改变,所以术中应严密观察其变化[6]。本文有492例在注药2~3 min后出现血氧饱和度低于90%,经头后仰、提颏、托下颌等徒手开放气道,同时加大吸入氧流量,多在1~2 min内纠正,少数经以上处理仍未改善,使用简易呼吸囊辅助通气1~2 min即可使血氧饱和度恢复正常。因此,异丙酚与芬太尼合用时推注速度要缓慢进行,同时密切观察受术者生命体征,发现异常,及时处理。
3.1.3 肢体躁动和无意识呻吟 发生肢体躁动和无意识呻吟的主要原因是麻醉程度偏浅,因为无痛人工流产术只是一种催眠镇痛的静脉麻醉技术,目的是让受术者在无知觉中进行手术,术后尽快苏醒离院,因此麻醉程度较浅而出现肢体躁动和无意识呻吟。无意识呻吟对手术无明显影响;肢体躁动时可暂停手术,追加异丙酚0.25~0.75 mg/kg,躁动解除后继续手术,同时助手帮助固定躁动的肢体,避免因受术者的意外扭动导致医源性子宫穿孔。加强麻醉深度监测,是防范此类事件的根本,术中使用截石位臀膝固定带是最有效的补救措施[7]。
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3.2 术后的安全防范
3.2.1 头晕、乏力 由于手术时间较短,术毕体内麻醉药物血药浓度尚未完全消除,个体差异导致受术者不同程度的头晕、乏力。对于轻、中度头晕者,协助其下床,扶入观察室休息,协助其摆好舒适体位。重度头晕者适当延长下床时间,症状减轻后再扶其下床,严防发生摔跌事故。进入观察室后,护士协助其摆好舒适体位并巡视观察,待其意识清楚,定向力好,步态稳健,恢复术前水平后,由家属陪同,方可离院。
3.2.2 下腹痛与恶心、呕吐 术后出现的下腹痛为宫缩痛,本文共有578例。恶心呕吐者嘱其侧卧位,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸发生窒息。
3.2.3 情绪失控 原因为受术者初醒时麻醉药物血药浓度尚未完全消除,加上异丙酚的致幻觉作用[8],在意识未完全清醒状态下情绪失控:或是情绪高涨,兴奋多语;或是情绪低落,失声痛哭。一般经细心劝慰或进一步清醒,情绪逐渐恢复正常。
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参 考 文 献
[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:484.
[2] 罗红,曹济宏,黄增平.异丙酚静脉麻醉实施人工流产术300例分析.中国实用妇科与产科杂志,1997,13(4):245.
[3] 江梅珍,车坤兰,李锦玉,等.异丙酚静脉麻醉实施无痛人工流产的效果观察.广东医学,2000,21(1):81.
[4] 乌蓉波.无痛人流术的安全监测.浙江中西医结合杂志,1999,9(4):268269.
[5] 张婉雯,邵晓刚,王敏.异丙酚静脉麻醉胃镜检查并发症的预防和治疗.中华消化内镜杂志,2004,21(5):328330.
[6] 王琪,张立生,等.芬太尼在麻醉诱导期对异丙酚药代动力学的影响.临床麻醉学杂志,2003,19:555556.
[7] 陶素萍,黄冰,孙建良,等.截石位臀膝固定带的制作及在无痛人流中的应用.中国计划生育杂志,2008,16(3):177178.
[8] 黄冰,孙建良,戚维波,等.麻醉所致性幻觉的机制及伦理学问题.中国医学伦理学,2004,17(1):2021., 百拇医药(张秀芹 李 彬)
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2009年4月共2563例在门诊自愿选择无痛人工流产术,年龄17～46岁,体质量41～93 kg,妊娠6～10周,孕次1~5次,无手术禁忌证。
1.2 无痛人工流产方法 术前禁食、禁饮6 h,排空膀胱,截石位卧于手术台上, 建立静脉通路,持续鼻导管吸氧(3～5 L/min),由麻醉师进行心电监护,监测脉搏、血压、血氧饱和度。手术医师检查患者、消毒、铺无菌巾,麻醉师同时持续缓慢注入异丙酚2 mg/kg、缓慢静推芬太尼1μg/kg,观察患者反应,待临床体征表明麻醉起效(患者睫毛反射消失,眼球凝视状),开始行人工流产术。如手术时间过长或术中有肢体躁动时,追加异丙酚。术毕即可唤醒患者,以睁眼为初醒,恢复定力及正确回答问题为完全清醒时可拔针,由护士扶入观察室,协助其摆好舒适体位。术中严密监测心率、血压、血氧饱和度,心率低于60次/min给予阿托品0.5~1 mg静脉推注,血氧饱和度低于90%徒手开放气道,加大氧流量,必要时使用简易呼吸囊辅助通气。
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2 结果
回顾发现术中心率低于60次/min628例,均给予阿托品0.5~1 mg后恢复;血氧饱和度下降90%以下492例,给予加大氧流量,通畅气道处理后改善;肢体躁动335例;无意识呻吟456例。术后头晕901例,下腹痛578例,恶心呕吐64例,情绪失控52例。
3 讨论
3.1 术中不安全因素的防范
3.1.1 心动过缓 实施无痛人工流产术所用的药物是短效静脉麻醉药物异丙酚和短效阿片类药物芬太尼(或瑞芬太尼),两者对心肌均有负性变时、变力、变传导作用,而且手术操作刺激宫腔可能引起的内脏迷走反射,易使受术者心率减慢[5]。这些因素引起的心动过缓可应用阿托品迅速纠正。本文628例心率低于60次/min,均给予阿托品0.5 mg静脉注射,暂停手术,1~2 min后恢复至60次/min以上,若心率仍低于60次/min,可再次阿托品0.5 mg静脉注射,均升到60次/min以上。因此,应在术中密切监护受术者心率变化,常规备用阿托品注射液,一旦发现心率低于60次/min,立即静脉注射阿托品0.5~1 mg,防止心率进一步下降。
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3.1.2 呼吸抑制 由于芬太尼、异丙酚对呼吸循环系统有一定的抑制作用,麻醉下患者可能出现心率、呼吸、血氧饱和度的改变,所以术中应严密观察其变化[6]。本文有492例在注药2~3 min后出现血氧饱和度低于90%,经头后仰、提颏、托下颌等徒手开放气道,同时加大吸入氧流量,多在1~2 min内纠正,少数经以上处理仍未改善,使用简易呼吸囊辅助通气1~2 min即可使血氧饱和度恢复正常。因此,异丙酚与芬太尼合用时推注速度要缓慢进行,同时密切观察受术者生命体征,发现异常,及时处理。
3.1.3 肢体躁动和无意识呻吟 发生肢体躁动和无意识呻吟的主要原因是麻醉程度偏浅,因为无痛人工流产术只是一种催眠镇痛的静脉麻醉技术,目的是让受术者在无知觉中进行手术,术后尽快苏醒离院,因此麻醉程度较浅而出现肢体躁动和无意识呻吟。无意识呻吟对手术无明显影响;肢体躁动时可暂停手术,追加异丙酚0.25~0.75 mg/kg,躁动解除后继续手术,同时助手帮助固定躁动的肢体,避免因受术者的意外扭动导致医源性子宫穿孔。加强麻醉深度监测,是防范此类事件的根本,术中使用截石位臀膝固定带是最有效的补救措施[7]。
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3.2 术后的安全防范
3.2.1 头晕、乏力 由于手术时间较短,术毕体内麻醉药物血药浓度尚未完全消除,个体差异导致受术者不同程度的头晕、乏力。对于轻、中度头晕者,协助其下床,扶入观察室休息,协助其摆好舒适体位。重度头晕者适当延长下床时间,症状减轻后再扶其下床,严防发生摔跌事故。进入观察室后,护士协助其摆好舒适体位并巡视观察,待其意识清楚,定向力好,步态稳健,恢复术前水平后,由家属陪同,方可离院。
3.2.2 下腹痛与恶心、呕吐 术后出现的下腹痛为宫缩痛,本文共有578例。恶心呕吐者嘱其侧卧位,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸发生窒息。
3.2.3 情绪失控 原因为受术者初醒时麻醉药物血药浓度尚未完全消除,加上异丙酚的致幻觉作用[8],在意识未完全清醒状态下情绪失控:或是情绪高涨,兴奋多语;或是情绪低落,失声痛哭。一般经细心劝慰或进一步清醒,情绪逐渐恢复正常。
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参 考 文 献
[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:484.
[2] 罗红,曹济宏,黄增平.异丙酚静脉麻醉实施人工流产术300例分析.中国实用妇科与产科杂志,1997,13(4):245.
[3] 江梅珍,车坤兰,李锦玉,等.异丙酚静脉麻醉实施无痛人工流产的效果观察.广东医学,2000,21(1):81.
[4] 乌蓉波.无痛人流术的安全监测.浙江中西医结合杂志,1999,9(4):268269.
[5] 张婉雯,邵晓刚,王敏.异丙酚静脉麻醉胃镜检查并发症的预防和治疗.中华消化内镜杂志,2004,21(5):328330.
[6] 王琪,张立生,等.芬太尼在麻醉诱导期对异丙酚药代动力学的影响.临床麻醉学杂志,2003,19:555556.
[7] 陶素萍,黄冰,孙建良,等.截石位臀膝固定带的制作及在无痛人流中的应用.中国计划生育杂志,2008,16(3):177178.
[8] 黄冰,孙建良,戚维波,等.麻醉所致性幻觉的机制及伦理学问题.中国医学伦理学,2004,17(1):2021., 百拇医药(张秀芹 李 彬)