全髋关节置换术患者瑞芬太尼复合异氟醚控制性降压的临床观察
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复杂的矫形手术会引起大量失血。骨组织血运丰富,手术时骨断面和骨髓腔的渗血不易控制,全髋置换术失血量为500~3000 ml。该手术因创面大,渗血较多影响手术后患者的康复。控制性降压是减少失血,改善术野的条件,减少输血,使手术期的安全性增加的一种麻醉技术。瑞芬太尼是新型的μ阿片受体激动剂,具有药效强,起效迅速,半衰期短,剂量容量控制,反复应用无蓄积的安全可靠的优点,可增强异氟烷的麻醉效能。异氟烷是一类成熟的吸入麻醉药,具有较强的扩张周围血管作用,降低血管阻力,因而有较好的降压作用。本研究旨在全髋置换术时,瑞芬太尼联合异氟烷控制性降压的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2007年1月至2009年6月择期全髋置换术患者20例,其中男12例,女8例,年龄44~72岁,体质量45~76 kg,麻醉前病情评估ASAⅠ~Ⅱ级,术前心肺功能正常,无高血压,肝肾功能及电解质检查结果在正常范围。
1.2 麻醉方法 两组患者均于手术前半小时肌肉注射阿托品0.007~0.01 mg/kg,入手术室后监测无创血压(NIBP),心率(HR),心电图(ECG)和氧饱和度(SpO2)。开放一路静脉通路,局麻下行上肢桡动脉穿刺留管,监测有创动脉压。于30 min内输入聚明胶肽10 ml/kg,急性高溶性血液稀释技术,减少术中出血。记录诱导前各项血流动力学参数设为基础值。将患者随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组各10例,两组临床资料有可比性。Ⅰ组为瑞芬太尼组,静脉注射眯达唑仑0.04 mg/kg,瑞芬太尼2~3μg/kg,依托醚酯0.3 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导。Ⅱ组为芬太尼组,麻醉诱导静脉用药除改瑞芬太尼为芬太尼4μg/kg外,其余用药与Ⅰ组相同。两组麻醉诱导后经口明视气管内插管,接麻醉机,间隙正压通气(IPPV)模式,潮气量(VT)为8~10 ml/kg,频率(f)为10~12次/min,吸呼比为1:2,呼气末二氧化碳(PETCO2)控制在4.66~5.32 kPa,吸入异氟醚,呼气末异氟醚浓度控制在1 mAC左右,根据PETCO2调节呼吸参数,间断静脉追加维库溴铵,维持肌松。
控制性降压的目标是使平均动脉压(MAP)降低致基础值的60%~70%,最低患者MAP不低于60 mm Hg。Ⅰ组在麻醉达成后,静脉微量泵维持瑞芬太尼从0.2μg/(kg•min),每隔2 min递增0.05μg/(kg•min),直达MAP到目标血压。Ⅱ组在手术中血压升值>20%即追加芬太尼0.05~0.1 mg,手术中患者血压低于基础值60%或<60 mm Hg,即静脉注射麻黄碱10 mg,并调节瑞芬太尼和(或)异氟醚的用量。两组患者术中均以8~10 ml/(kg•h)速度输入平衡液,维持尿量在1~2 ml/(kg•h)以上。出血量>800 ml或血红蛋白低于80 g/L,血流动力学不平稳后,输入红细胞。手术后按补入1单位红细胞提高血红蛋白0.5 g/dl矫正患者血红蛋白量。
1.3 监测指标 术中分别在麻醉诱导前(T0)、切开皮肤时(T1)、假体置入时(T2)和苏醒拔气管导管后10 min(T3),记录HR、MAP,在T0和T3时间抽取静脉血,测量血红蛋白含量,并记录手术时间和手术完毕与拔气管导管的相距时间。
1.4 统计学方法 采用SPS S 11.0统计学软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,组内采用单因素方差分析,组间两独立样本t检验或q检验(Newman-Keuls法),P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组年龄、体质量、手术时间和拔气管导管时间见表1。
2.2 两组患者术中平均动脉压、心率,见表2。
2.3 两组患者手术前、后血红蛋白浓度,见表3。
从表1可见,两组年龄、体质量、手术时间和拔气管导管时间的差异无统计学意义(P>0.05)。
从表2中可见,两组患者在T0时间MAP和HR无显著性差异,在T1时间两组差异有统计学意义,血压降低(P<0.05),Ⅰ组抑制HR效果有统计学意义(P<0.01),与临床使用瑞芬太尼可致患者引起术中窦性心动过缓一致。在T2时间即假体置入时,Ⅰ组的MAP和HR与Ⅱ组相比较,差异有统计学意义(P<0.01)。而在清醒时(T3时间),两组比较差异无统计学意义。
3 讨论
全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折可靠而有效的方法。全髋关节置换术因手术时间长、创面大、出血量较大,患者的康复和住院时间较长。控制性降压的目的是减少出血,改善术野条件,减少输血增加手术安全性。近年来关于输血可能感染传染性疾病及血液保护的概念已被普遍接受,使控制性降压技术的运用比过去更为重视。经典的控制性降压技术使用硝普钠和硝酸甘油,有快速、明确的降压作用,但也存在许多不良反应如血压不易控制、易耐药、氰化物中毒可能、停药后血压易反跳、使用时心率加快、增加心耗氧量等[1]。
瑞芬太尼是一种新型的超短效的μ阿片类受体激动剂,以剂量做比较,瑞芬太尼的镇痛作用是芬太尼的5~7倍、啊芬太尼的15~30倍,输注即时半衰期仅为3.7 min。具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短、酯酶水解、不依赖于肝肾功能、长时间输注无蓄积等药理学特性[2]。瑞芬太尼用于全身麻醉的维持剂量推荐为0.1~0.5 ug/(kg•min) [3]。其降压机理可能为:抑制自主神经或中枢神经系统,增加迷走神经中枢的调节,抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放。另有动物实验表明,瑞芬太尼导致的低血压和心动过缓与中枢性迷走神经和中枢内μ受体有关。
全髋关节置换术,需要切除关节囊、切除股骨头、清理髋臼和假体置入,手术中易出现麻醉不完善,血流动力学波动,导致出血量增加。而瑞芬太尼作用快,葛云芬等[6]报道,使用瑞芬太尼控制性降压需2 min左右,且瑞芬太尼作为麻醉镇痛药起到优良镇痛效果,并通过降低压力感受器敏感性,对血压下降引起的交感神经系统反应进行抑制,又通过强效镇痛,对应激激素的分泌和血流动力学反应起到良好的调节作用。本研究发现瑞芬太尼控制性降压效果优良,可减少患者出血量,提供清晰术野。手术完毕因手术中已经切断皮下神经,切口疼痛信息传导阻断,避免了瑞芬太尼结束患者清醒后即镇痛效果消退的缺点;拔管时血流动力学平稳,降低术后患者心血管系统的并发症。Martin[7]等研究认为使用低浓度的瑞芬太尼复合咪达唑仑能达到满意的镇静、镇痛效果。但本研究发现Ⅰ组患者气管拔管后有1例出现神志清醒、呼吸遗忘的呼吸抑制现象,应引起临床医生的注意。
综上所述,瑞芬太尼实施控制性降压,效果确切,降压过程平稳,无心动过速、反射性高血压等不良反应,是参与控制性降压的较理想药物。
参 考 文 献
[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:1694-1701.
[2] 张宗旺,戴体俊.瑞芬太尼的临床研究进展.国外医学.麻醉学与复苏分册,1999,20(1):14-16.
[3] Minto CF,Schnider TW,Egan TD,et al.Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesthesiology,1997,86(1):10-23.
[4] Degoute CS,Ray MJ,Gueugniaud PY,et al.Remifentanil induce consistent and sustained controlled hypotension in children during middle ear surgery.Can J Anaesth,2003,50(4):270-276.
[5] Myre K,Raeder J,Rostrup M,et al.Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil.Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(2):267-273.
[6] 葛云芬,钟泰迪,倪卫国.瑞芬太尼联合七氟烷在鼻内镜手术中的控制性降压.全科医学临床与教育,2006,4(2):118-120.
[7] 俞卫锋. 麻醉与复苏新论.第二军医大学出版社,2001:25.
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