组织胶栓塞对胃静脉曲张出血的疗效分析(2)
3 讨论
镜下组织胶注射栓塞已成功用于肝硬化胃静脉曲张的治疗,有多中心、大宗病例的前瞻性研究,对其标准化注射技术及操作相关合并症、近/远期复发出血率、出血相关死亡率等指标进行了分析,证明此项技术安全有效[3]。我国是乙肝肝硬化高发国家,这项技术的推广应用有重要意义。随着国产人体组织胶的研发应用,将更普遍地改观这类出血患者的临床预后。
组织胶栓塞即时止血率高,近有长期临床总结报道显示,其即时止血率达98.6%[4],相比生长抑素制剂短期时间内控制出血率63.4%[5]高、出血相关的死亡率低。这方面的优势在本研究中也得以体现,两者差异有统计学意义。栓塞做为预防再出血的手段时,其效果依赖于潜在的出血风险,如肝功能及凝血状况、门静脉压力、有无重症合并症等,出血风险高的患者更为有益。本组病例中多老年、肝功为B、C级,并有同时伴恶性肿瘤等合并症,尽可能短的时间内止血对提高生存率显得尤为重要。
已有数据表明复发大出血死亡率高,故初次出血到复发时间一定程度上反映患者的生存时间。肝硬化静脉曲张出血药物治疗多年来以生长抑素及其类似物为主流,通过直接和间接途径降低门脉压力达到止血效果;镜下栓塞用组织粘合剂与血液固化,填塞血管,消除作为出血场所的曲张静脉,二者联合使再出血机会减少,时间延长。近期一项研究提示,组织胶栓塞联用生长抑素治疗出血患者,平均18月约半数无致死性出血复发[6],本组统计结果为(227±155.1)d,较单用药物组明显延长。
, 百拇医药
与有效而无明显毒副作用的生长抑素及其类似物相比,组织胶栓塞法应用中存在一些难以避免的合并症:①菌血症:注射感染,免疫功能低下导致。患者表现术后中低热,本组统计为6例(21.4%),体温37.5℃~38.8℃; ②注射局部组织坏死出血或溃疡形成,可引起再次大出血和溃疡难以愈合;本组患者出现排胶期少量出血4例(14.2%),均未继续发展使病情加重;③异位栓塞,报道屡见,如栓塞至肺、肠系膜上静脉、门静脉、脑、冠状动脉及全身等[7]。本组病例中未见此合并症发生;④注射技术要求精高,注射过程中如果退针不及时迅速,针头黏着在血管或镜端,造成不良后果;靶静脉及注射点的选择、注入组织胶量的把握也是操作成功的要素。鉴于这些不利因素及难点,临床应用时应充分考虑到疗效风险比,慎重选择适应证。
生长抑素制剂可安全有效控制和预防出血和早期复发出血[8],大出血患者尽早应用除有积极的治疗作用外,也可通过控制门脉压力以助于镜下治疗的顺利实施[1]。本研究结果显示,单用药物和加用栓塞两组控制出血的短期疗效和出血相关死亡率无统计学差异,与多数文献报道结果一致,印证了生长抑素制剂在本病中发挥的重要作用,目前临床无论采用哪种方法治疗本病,其作用仍不可替代。
, 百拇医药
总之,镜下组织胶栓塞治疗胃静脉曲张出血优于单纯药物治疗。临床应用使需要慎重选择适应证,并熟练掌握标准化操作技术,减少操作相关合并症发生。
参 考 文 献
[1] Bendtsen F, Krag A, Mller S.Treatment of acute variceal bleeding.Dig Liver Dis,2008,40(5):328-36.
[2] Ryan BM,Stockbrugger RW,Ryan JM.A pathophysiologic,gastroenterologic,and approach to the management of gastric varices.Gastroenterology,2004,126:1175-1189.
[3] Seewald S, Ang TL, Imazu H,et al.A standardized injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for the treatment of gastric fundal varices (with videos).Gastrointest Endosc,2008,68(3):447-454.
, 百拇医药
[4] Joo HS,Jang JY,Eun SH,et al.Long-term results of endoscopic histoacyl injection for treatment of gastric varices-a 10-year experience.Korean J Gastroenteol,2007,49:320-356.
[5] Pavlovi AR, Krsti M, Djuranovi S, et,al.Bleeding oesophageal varices-therapeutic options.Acta Chir Iugosl,2007,54(1):139-144.
[6] Marques P, Maluf-Filho F, Kumar A,et al.Long-term outcomes of acute gastric variceal bleeding in 48 patients following treatment with cyanoacrylate.Dig Dis Sci,2008,53(2):544-550.
, 百拇医药
[7] Saracco G,Giordanino C,Roberto N,et al.Fatal multiple systemic embolisms after injection of cyanoacrylate in bleeding gastric varices of a patient who was noncirrhotic but with idiopathic portol hypertension.Gastrointest Endosc,2007,65:345-347.
[8] Baxter JN, Jenkins SA.Somatostatin: an alternative to sclerotherapy?Scand J Gastroenterol Suppl,1994,207:17-22., 百拇医药(赵莉 魏子白 王金龙 杜 丽 孙旭芳)
镜下组织胶注射栓塞已成功用于肝硬化胃静脉曲张的治疗,有多中心、大宗病例的前瞻性研究,对其标准化注射技术及操作相关合并症、近/远期复发出血率、出血相关死亡率等指标进行了分析,证明此项技术安全有效[3]。我国是乙肝肝硬化高发国家,这项技术的推广应用有重要意义。随着国产人体组织胶的研发应用,将更普遍地改观这类出血患者的临床预后。
组织胶栓塞即时止血率高,近有长期临床总结报道显示,其即时止血率达98.6%[4],相比生长抑素制剂短期时间内控制出血率63.4%[5]高、出血相关的死亡率低。这方面的优势在本研究中也得以体现,两者差异有统计学意义。栓塞做为预防再出血的手段时,其效果依赖于潜在的出血风险,如肝功能及凝血状况、门静脉压力、有无重症合并症等,出血风险高的患者更为有益。本组病例中多老年、肝功为B、C级,并有同时伴恶性肿瘤等合并症,尽可能短的时间内止血对提高生存率显得尤为重要。
已有数据表明复发大出血死亡率高,故初次出血到复发时间一定程度上反映患者的生存时间。肝硬化静脉曲张出血药物治疗多年来以生长抑素及其类似物为主流,通过直接和间接途径降低门脉压力达到止血效果;镜下栓塞用组织粘合剂与血液固化,填塞血管,消除作为出血场所的曲张静脉,二者联合使再出血机会减少,时间延长。近期一项研究提示,组织胶栓塞联用生长抑素治疗出血患者,平均18月约半数无致死性出血复发[6],本组统计结果为(227±155.1)d,较单用药物组明显延长。
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与有效而无明显毒副作用的生长抑素及其类似物相比,组织胶栓塞法应用中存在一些难以避免的合并症:①菌血症:注射感染,免疫功能低下导致。患者表现术后中低热,本组统计为6例(21.4%),体温37.5℃~38.8℃; ②注射局部组织坏死出血或溃疡形成,可引起再次大出血和溃疡难以愈合;本组患者出现排胶期少量出血4例(14.2%),均未继续发展使病情加重;③异位栓塞,报道屡见,如栓塞至肺、肠系膜上静脉、门静脉、脑、冠状动脉及全身等[7]。本组病例中未见此合并症发生;④注射技术要求精高,注射过程中如果退针不及时迅速,针头黏着在血管或镜端,造成不良后果;靶静脉及注射点的选择、注入组织胶量的把握也是操作成功的要素。鉴于这些不利因素及难点,临床应用时应充分考虑到疗效风险比,慎重选择适应证。
生长抑素制剂可安全有效控制和预防出血和早期复发出血[8],大出血患者尽早应用除有积极的治疗作用外,也可通过控制门脉压力以助于镜下治疗的顺利实施[1]。本研究结果显示,单用药物和加用栓塞两组控制出血的短期疗效和出血相关死亡率无统计学差异,与多数文献报道结果一致,印证了生长抑素制剂在本病中发挥的重要作用,目前临床无论采用哪种方法治疗本病,其作用仍不可替代。
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总之,镜下组织胶栓塞治疗胃静脉曲张出血优于单纯药物治疗。临床应用使需要慎重选择适应证,并熟练掌握标准化操作技术,减少操作相关合并症发生。
参 考 文 献
[1] Bendtsen F, Krag A, Mller S.Treatment of acute variceal bleeding.Dig Liver Dis,2008,40(5):328-36.
[2] Ryan BM,Stockbrugger RW,Ryan JM.A pathophysiologic,gastroenterologic,and approach to the management of gastric varices.Gastroenterology,2004,126:1175-1189.
[3] Seewald S, Ang TL, Imazu H,et al.A standardized injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for the treatment of gastric fundal varices (with videos).Gastrointest Endosc,2008,68(3):447-454.
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[4] Joo HS,Jang JY,Eun SH,et al.Long-term results of endoscopic histoacyl injection for treatment of gastric varices-a 10-year experience.Korean J Gastroenteol,2007,49:320-356.
[5] Pavlovi AR, Krsti M, Djuranovi S, et,al.Bleeding oesophageal varices-therapeutic options.Acta Chir Iugosl,2007,54(1):139-144.
[6] Marques P, Maluf-Filho F, Kumar A,et al.Long-term outcomes of acute gastric variceal bleeding in 48 patients following treatment with cyanoacrylate.Dig Dis Sci,2008,53(2):544-550.
, 百拇医药
[7] Saracco G,Giordanino C,Roberto N,et al.Fatal multiple systemic embolisms after injection of cyanoacrylate in bleeding gastric varices of a patient who was noncirrhotic but with idiopathic portol hypertension.Gastrointest Endosc,2007,65:345-347.
[8] Baxter JN, Jenkins SA.Somatostatin: an alternative to sclerotherapy?Scand J Gastroenterol Suppl,1994,207:17-22., 百拇医药(赵莉 魏子白 王金龙 杜 丽 孙旭芳)