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编号:11939449
一起主动脉瘤伴急性阑尾炎猝死协商解决的思考
http://www.100md.com 2010年2月15日 《中国实用医药》 2010年第5期
     【摘要】 临床上由于猝死引起的医疗纠纷较为常见,本文剖析了一起胸主动脉夹层动脉瘤伴急性阑尾炎术后第3天破裂性出血心包填塞猝死引起的医疗纠纷,医患双方从不同的角度围绕医方是否存在漏诊、误诊、有无医疗过失及患者疾病的特殊性、不可预见性等开展讨论,最终在上级卫生行政部门的参与下,探讨协商解决的办法,由医院和患者家属共同鉴定协议,公证处公证后生效,对医疗纠纷的协商解决有一定的借鉴作用。

    【关键词】主动脉瘤;猝死;医疗纠纷;协商

    胸主动脉夹层动脉瘤破裂猝死是心源性猝死中较常见的一种,多见于40~50岁成年男性[1],本病例急性阑尾炎术后第3天,胸主动脉夹层动脉瘤突发破裂致心包填塞猝死,事件发生后,医患双方从当初认识上的不一致到最终经调解达成协议,整个过程对医疗纠纷的协商解决具有一定借鉴作用,现报告如下。

    1 医疗纠纷案例

    1.1 病例患者,男,49岁。因上腹不适,胸部疼痛收住某院心血管内科。既往有慢性胃炎、胆囊病史,否认肝炎、溃疡病史。查体:体温37.2℃,心率72次/min,血压150/90 mm Hg,心肺无异常,腹平软,无压痛,给予心电图、胸片检查。心电图全导联查示:可疑STT改变(侧壁)。胸片报告为:心、肺、膈未见异常。医生初步诊断:心肌缺血?胸痛待查。为明确诊断,医生建议CT扫描及MRI检查,患者拒绝。下午4时许,患者诉右下腹部疼痛明显,并出现典型压痛、反跳痛,诊断为急性阑尾炎。转入外科,行阑尾切除术,病理组织学检查,急性蜂窝织炎性阑尾炎。术后3 d,患者仍感上腹部不适和胸部疼痛,要求回家休息,回家后3 h,家属发现患者胸痛加剧,面色不好,立即拨打“120”送往医院,经抢救无效死亡。家属对其死因表示怀疑,认为医院存在严重的漏诊和误诊。为查明死因,经家属同意,对死者进行尸体解剖。尸检所见:①主动脉粥样硬化症,胸主动脉起始部有4 cm×4.5 cm的囊状动脉瘤伴有附壁血栓形成;②主动脉夹层动脉瘤形成,夹层动脉瘤的远段血液流入主动脉弓,近段血液在主动脉根部流入心包,导致心包填塞(心包腔积血约300 ml);③冠状动脉粥样硬化Ⅱ级;④脑动脉粥样硬化;⑤肾动脉粥样硬化;⑥左心室壁增厚,肉柱增粗(左心室壁厚2.5 cm);⑦肾细动脉玻璃样变;⑧脾小体中央动脉玻璃样变;⑨各内脏瘀血。死亡原因:胸主动脉夹层动脉瘤破裂性出血致心包填塞死亡。
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    1.2 争议 根据上述情节,院方认为整个诊疗过程没有过失,不应承担责任。理由是:胸主动脉夹层动脉瘤起病隐匿,进展缓慢,只有当病程演变成急性时,进展迅速而凶险,并且临床表现可以多样化,缺乏特异性,如与其他疾病合并存在很难甄别。患者当时以胸痛、上腹部不适入院,医生该做的检查都做了,胸片检查又不支持夹层动脉瘤,为明确诊断,医生建议CT扫描及MRI检查,患者拒绝。同时急性阑尾炎发作转移了医生的视线,是患者错失了诊疗机会。家属认为应属医疗事故,理由是:医院误诊,医生没有告知CT扫描及MRI检查的理由;也没有强制执行,患者阑尾炎术后3 d仍感上腹不适、胸部疼痛,未引起重视,是医生技术水平低,有病没有诊断出来,存在漏诊。让患者离开了医院自行回家,医院存在管理上的疏忽。

    针对死者家属提出的理由,院方认为:目前,对夹层动脉的诊断主要采用影像学检查方法:如胸部CT、磁共振、超速CT及三维成像、胸主动脉造影、数字减影造影术等,患者当时以胸痛、上腹部不适入院,医生为明确诊断,建议CT扫描及MRI检查,患者拒绝,同时急性阑尾发作转移了医生的视线,医生并非神仙,医学不是万能的,还有许多未解之谜。患者到了医院不是进了保险柜,特别是胸主动脉瘤的患者,猝死随时都有可能发生,不可预见,此患者医院在诊疗过程中不存在过失。根据《医疗事故处理条例》第33条第2、3款,患者的死因与医院没有因果关系,是自身疾病演变的结果,不属于医疗事故。
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    1.3 案例评析 胸主动脉夹层动脉瘤,常开始于升主动脉,它可以起因于粥样硬化斑块上的内膜破溃,血液从破口流入主动脉的中层并使其分层。但也有人认为,这种动脉瘤的起因是主动脉中层的变性坏死[2]。因为有些病例,主动脉壁能上能下并无粥样硬化的溃破口。当中层变性坏死后,主动脉壁内营养血管的分支破裂,发生出血及血肿形成,继而血肿不断延伸,乃将中层分为二层。通常向近心侧扩展,在接近主动脉瓣处引起外膜破裂,血液可流入心包引起心包填塞导致急死。动脉瘤较小,临床上尚无症状,仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床症状[3]。如胸痛、急腹症、肢体疼痛,甚至出现偏瘫、无尿等,临床症状复杂多样,缺乏特异性,如在此期间发生其他疾病,容易造成漏诊。本病例患者以胸痛、上腹部不适入院。检查结果初步印象为心肌缺血,为了明确诊断医生建议胸部CT扫描、MRI检查,患者拒绝。同时急性阑尾炎发作转移了医生的视线,根据心电图、胸片检查结果,家属咨询了心电图、放射专家同意医院诊断,但家属认为患者不懂医学,医生为了明确诊断对需要做哪些检查不做会出现什么情况应该向患者讲明理由,医生未尽告知义务。阑尾炎术后让患者步行回家,且上六楼,加重了心脏的负担,加速了动脉瘤的发展,导致了患者死亡,医院在管理上应当承担责任,究其原因,可能与医生的经验不足、专业局限有关,对持续胸痛患者未引起足够重视,没有考虑到夹层动脉瘤的可能,也未采用进一步的检查措施以明确诊断,医院应承担一定的责任。
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    1.4 解决方式 对死者家属提出的医院误诊、未尽告知义务、管理上的疏忽,双方均没有提出医疗事故鉴定,也没提起民事诉讼,而是聘请了律师,在卫生行政部门和人寿保险公司等部门的参与下,征求了专家的意见,双方进行了协商。争论的焦点是本案是否存在误诊,是否属于《医疗事故处理条例》第33条第2、3款所规定的免责情形。医院认为不存在误、漏诊,本案属于《条例》规定中的非医疗事故情形,对照《医疗事故处理释义》[4]中,对于不良后果的发生,如果是医务人员难以防范和预料的,医务人员主观上不存在过失,而是由于疾病本身不能预见的原因突然发生的,不属于医疗事故,关于这一点家属没有异议。然而,本案中医务人员对主诉有持续胸痛的患者,未引起重视,致使患者错过诊治时机,医院应当承担一定责任。通过协商,最后由医院、人寿保险公司按比例共同承但补偿费用,比照有关规定和标准,一次性给予死者家属经济补偿,三方签署协议,律师见证、公证处公证后生效。

    2 思考

    2.1 对处理医疗纠纷的借鉴作用 事件发生后,医院为了明确死因及时与死者家属进行沟通,争取尸体解剖,为解决医疗纠纷提供了最具有权威性的证据,在处理纠纷的过程中恰当地使用了《医疗事故处理条例》和《医疗事故处理条例释义》两个法律、法规,既维护了医务人员的正当权力,又保护了死者家属的合法权益,避免了过分强调某一方的利益和医患不必要的额外支出,对医疗纠纷的解决起到了良好的借鉴作用。
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    2.2 协商解决避免了医患冲突

    本案未经医疗事故鉴定,也未提起民事诉讼,而是医患双方在自愿、平等、公平、合法等原则下进行沟通,并在争取各方专家意见后制作协议书,协商解决,及时,便民避免了医患冲突,对医疗纠纷的正确解决和维护医疗卫生服务环境有一定的示范作用。

    2.3 对医务人员的启示

    尽管本例纠纷通过协商得到了解决,但医方还是承担了一定的责任,其主要原因在于医务人员对疾病的发展估计不足和对患者缺乏足够耐心的解释。通过本案例可以看出,医务人员只有不断地加强学习,不断地提高自身的专业技术水平和职业道德水平,才能避免或减少医疗事故及纠纷的发生。

    参 考 文 献

    [1] 杨清玉,彭绍华.实用猝死病理学.群众出版社,1992:13.

    [2] 郭景元.实用法医学.上海科学技术出版社,1980:322.

    [3] 吴在德.外科学.人民卫生出版社,2001:472.

    [4] 《医疗事故处理条例》起草小组编写,医疗事故处理条例释义.中国法制出版社,2002., http://www.100md.com(雷元卫 杨帆)