腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用进展(1)
【关键词】腹腔镜; 急腹症; 诊治
近10多年,随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用,腹腔镜技术迅速普及,腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展,可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理[1]。各种腹腔镜手术的逐步开展已使腹腔镜技术日益成为外科医师处理临床问题的一项新技能。从而使得腹腔镜在急腹症的诊断及治疗中的应用机会增加。
外科急腹症以急性腹痛为突出临床表现,具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点,一旦延误诊断,抢救不及时就有可能给患者带来严重危害和生命危险[2]。常常因病情危急来不及行更全面检查,故剖腹探查是处理急腹症的常用手段。但剖腹探查在获得明确诊断的同时,也给患者造成很大的身心创伤,尤其是探查阴性发现时,甚至发生不必要的医疗纠纷。腹腔镜探查术的指征与传统剖腹探查术没有根本的区别,只是由于手术操作技术的不同而受到一定限制[3],包括医院的设备和相关的技术人才等。
, http://www.100md.com 1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势
急腹症的准确及时诊治至今依然是外科的重要课题,尤其是不典型病例与少见病例的诊治时有深刻教训。腹腔镜技术在急腹症中的应用,明显地提高了本病早期诊断率和治愈率。大多数常见急腹症可通过临床常规手段得到正确诊断和治疗,但即使是经验丰富的外科医生也常会在处理急腹症时感到棘手。有时外科医生很难在不必要的剖腹检查和延误手术时机之间准确把握指征。在临床诊断的腹膜炎病例中,仍有阴性剖腹探查率。而当急腹症观察到脏器穿孔腹膜炎或肠管坏死时,其手术并发症和病死率随之增加。腹腔镜外科时代的到来使外科医生手中又增添了一件起重要作用的诊断治疗工具。腹腔镜技术在急腹症诊断、治疗中的应用,对于提高诊断的准确性,降低误诊率,使患者及时得到合理有效的治疗有很大帮助。腹腔镜在急腹症手术中的作用越来越明显,并在一些特定的条件下起着决定性的作用[4]。利用腹腔镜对急腹症进行微创的直观检查,只要恰当运用戳孔、采用“先全面后局部”和“先实质后空腔”的探查程序,防止病变的遗漏[5],安全性高、并发症少、副损伤率低,减少由于病情发展而致死亡的风险,减轻患者经济负担。急性阑尾炎是常见急腹症,但因缺乏具有特异性的辅助检查手段,临床仍有阴性剖腹检查率和误诊率。尤其对于老年、儿童及育龄妇女诊断有怀疑时,腹腔镜检查可确诊并进行相应治疗。如为妇科疾病,腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比麦氏切口优越。在很多情况下可降低阴性剖腹探查率,并避免不必要的剖腹探查、大切口或切开选择不当。同时更可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而导致的延误诊治。
, 百拇医药
2 腹腔镜在急腹症的应用原则
腹腔镜虽属微创但也属于一种有创的诊断方法,也有一定的并发症。严格来讲,只有在常规询问病史,详细全面的物理检查,必要的化验及X线、B超等医学影像学无创检查手段仍不能明确诊断时才考虑应用。另外考虑到可同时采用腹腔镜手术治疗的急腹症,选择采用腹腔镜明确诊断后一并直接完成手术治疗。首先患者应能够耐受麻醉和手术,当患者处于严重休克、心衰及多脏器功能衰竭时应慎重考虑。严重凝血功能障碍者亦应慎重,严重腹胀是腹腔镜手术的禁忌证,但轻度腹胀或腹胀缓解后的肠梗阻,可采用腹腔镜检查。对于肠梗阻及有过腹部手术史的患者,可采用开放法建立气腹。但对于多次腹部手术史,考虑腹腔内有广泛粘连时不宜采用腹腔镜方法。对于急腹症有腹膜炎表现时,腹腔镜多可明确其原发病因,如消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠憩室炎、肠坏死及妇科急腹症,对于不同的继发性腹膜炎可采用腹腔镜或开腹手术治疗原发灶。而原发性腹膜炎有时诊断较困难,虽然原发性腹膜炎可采用保守治疗治愈,但临床上由于顾虑延误手术时机,常行剖腹探查术。腹腔镜有助诊断的同时还可进行充分冲洗及引流,但腹腔镜的探查要避免遗漏原发灶,而将继发性腹膜炎误诊为原发性腹膜炎。
, 百拇医药
腹腔镜可对全腹直观、实时的检查,在急腹症的诊断及部分患者的治疗方面有其独特的作用。急腹症的合理有效治疗是在诊断明确后必然考虑的问题,手术的操作处理效果与患者的一般情况、术者的操作技术水平密切相关。据报道,12%~22%的剖腹探查是不必要的,而不必要的剖腹探查所致并发症率为5%~22%[6]。
3 急腹症患者急诊腹腔镜手术的注意事项
腹腔镜探查是一种有创伤的检查手段,并且有一定的并发症。因此应用前一定要详细询问病史、重视体格检查及临床常用的各种无创伤的检查。严格掌握手术的禁忌证及适应证。术前准备尽可能充分。急腹症患者大多病情危急,腹腔镜术前准备原则同开腹,同时兼顾腹腔镜手术一些特殊要求。需要强调的是不可因腹腔镜手术可以全面探查而忽视常规的体格检查与辅助检查。探查应全面,避免漏诊,必要时应不惜中转开腹进一步探查[7]。腹腔镜手术探查虽然是直视下全面探查,但由于腹腔镜只能观察脏器表面的病变情况,且为腹腔外操作,术者不能用手触摸,在没有精细触觉情况下,易遗漏腹膜间位或后位器官、部分腹内脏器病变。对于病史、体检高度怀疑的部位在普遍探查的基础上应重点探查,特别对于术中诊断与术前诊断不符的,不要只满足于一种临床诊断,要考虑到是否有多种原发病。急诊腹腔镜手术更应仔细、耐心,避免急中生乱。急腹症患者腹内脏器大多有程度不等的炎症水肿。因此组织器官弹性减弱、脆性增加,手术操作时容易造成脏器副损伤,导致中转开腹手术,更严重的是术中未发现而术后发生严重并发症。探查后术者应根据自身的技术水平决定是否施行腹腔镜手术。腹腔镜手术虽然微创,但是对于一些复杂的手术,操作时间过长同样也可对患者造成创伤,这样就失去了微创的意义。对于上消化道溃疡穿孔的患者,腹腔镜穿孔修补应充分考虑并发症问题。特别对于癌变问题。必要时行活组织检查。对于肠梗阻的患者腹腔镜探查一定要争取在腹胀不明显时进行,进第1枚穿刺套管时要特别注意,避免造成副损伤。
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4 腹腔镜探查技术
常用Veress气腹针穿刺建立气腹。当有肠梗阻或腹胀、既往有腹部手术史怀疑有腹腔粘连时,采用开放法建立气腹比较安全。腹腔镜探查顺序与剖腹探查原则相同。建立气腹及置入腹腔镜后按右上、左上、右下、左下及盆腔顺序进行全腹腔观察一般情况。对大体情况了解后,进一步检查具体器官。根据术中所见如腹腔积液、积脓、积血或消化液外溢及纤维素附着等情况,多可发现病变来源。临床常见急腹症仍以急性炎性病变多见,腹腔镜检查多不难诊断。如探查中未发现明确的病变,应慎重对待“阴性”探查病例,注意如早期肠系膜包裹等类似情况,一般急腹症的腹腔镜探查漏诊机会应低于腹部外伤的探查,因后者多为多处损伤。必要时剖腹探查术仍是避免漏诊的基本保证。
5 正确掌握中转开腹手术的指征和时机
急腹症病变较复杂,术中出现的问题很可能术前无法判断。因此,根据术者技术水平及患者的具体情况把握好中转开腹手术指征和时机,凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等,应及时中转开腹手术或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔,用传统方法完成手术操作,也能达到既完成手术操作,又减少损伤的目的。正确认识中转开放手术问题,并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机,是患者得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开腹手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变,并非手术治疗的失败[8]。
6 在常见急腹症的应用价值
6.1 急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科常见急腹症,由于缺乏特异性辅助诊断方法,一些不典型病例往往误诊,即使是经验丰富的外科医师也会遇到同样问题。腹腔镜对于不典型的病例可提高确诊率,阑尾炎是常见的急腹症,有资料表明,腹腔镜在急腹症的确诊率可高达98%,且需时仅20 min左右[9],并可提高对妇科疾病及肠憩室炎的诊断率。与传统开腹阑尾切除术相比较,腹腔镜阑尾切除术,具有患者创伤小,出血少,康复快,并发症少等优点,是安全、有效的阑尾切除术[10]。, 百拇医药(黄永发)
近10多年,随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用,腹腔镜技术迅速普及,腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展,可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理[1]。各种腹腔镜手术的逐步开展已使腹腔镜技术日益成为外科医师处理临床问题的一项新技能。从而使得腹腔镜在急腹症的诊断及治疗中的应用机会增加。
外科急腹症以急性腹痛为突出临床表现,具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点,一旦延误诊断,抢救不及时就有可能给患者带来严重危害和生命危险[2]。常常因病情危急来不及行更全面检查,故剖腹探查是处理急腹症的常用手段。但剖腹探查在获得明确诊断的同时,也给患者造成很大的身心创伤,尤其是探查阴性发现时,甚至发生不必要的医疗纠纷。腹腔镜探查术的指征与传统剖腹探查术没有根本的区别,只是由于手术操作技术的不同而受到一定限制[3],包括医院的设备和相关的技术人才等。
, http://www.100md.com 1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势
急腹症的准确及时诊治至今依然是外科的重要课题,尤其是不典型病例与少见病例的诊治时有深刻教训。腹腔镜技术在急腹症中的应用,明显地提高了本病早期诊断率和治愈率。大多数常见急腹症可通过临床常规手段得到正确诊断和治疗,但即使是经验丰富的外科医生也常会在处理急腹症时感到棘手。有时外科医生很难在不必要的剖腹检查和延误手术时机之间准确把握指征。在临床诊断的腹膜炎病例中,仍有阴性剖腹探查率。而当急腹症观察到脏器穿孔腹膜炎或肠管坏死时,其手术并发症和病死率随之增加。腹腔镜外科时代的到来使外科医生手中又增添了一件起重要作用的诊断治疗工具。腹腔镜技术在急腹症诊断、治疗中的应用,对于提高诊断的准确性,降低误诊率,使患者及时得到合理有效的治疗有很大帮助。腹腔镜在急腹症手术中的作用越来越明显,并在一些特定的条件下起着决定性的作用[4]。利用腹腔镜对急腹症进行微创的直观检查,只要恰当运用戳孔、采用“先全面后局部”和“先实质后空腔”的探查程序,防止病变的遗漏[5],安全性高、并发症少、副损伤率低,减少由于病情发展而致死亡的风险,减轻患者经济负担。急性阑尾炎是常见急腹症,但因缺乏具有特异性的辅助检查手段,临床仍有阴性剖腹检查率和误诊率。尤其对于老年、儿童及育龄妇女诊断有怀疑时,腹腔镜检查可确诊并进行相应治疗。如为妇科疾病,腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比麦氏切口优越。在很多情况下可降低阴性剖腹探查率,并避免不必要的剖腹探查、大切口或切开选择不当。同时更可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而导致的延误诊治。
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2 腹腔镜在急腹症的应用原则
腹腔镜虽属微创但也属于一种有创的诊断方法,也有一定的并发症。严格来讲,只有在常规询问病史,详细全面的物理检查,必要的化验及X线、B超等医学影像学无创检查手段仍不能明确诊断时才考虑应用。另外考虑到可同时采用腹腔镜手术治疗的急腹症,选择采用腹腔镜明确诊断后一并直接完成手术治疗。首先患者应能够耐受麻醉和手术,当患者处于严重休克、心衰及多脏器功能衰竭时应慎重考虑。严重凝血功能障碍者亦应慎重,严重腹胀是腹腔镜手术的禁忌证,但轻度腹胀或腹胀缓解后的肠梗阻,可采用腹腔镜检查。对于肠梗阻及有过腹部手术史的患者,可采用开放法建立气腹。但对于多次腹部手术史,考虑腹腔内有广泛粘连时不宜采用腹腔镜方法。对于急腹症有腹膜炎表现时,腹腔镜多可明确其原发病因,如消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠憩室炎、肠坏死及妇科急腹症,对于不同的继发性腹膜炎可采用腹腔镜或开腹手术治疗原发灶。而原发性腹膜炎有时诊断较困难,虽然原发性腹膜炎可采用保守治疗治愈,但临床上由于顾虑延误手术时机,常行剖腹探查术。腹腔镜有助诊断的同时还可进行充分冲洗及引流,但腹腔镜的探查要避免遗漏原发灶,而将继发性腹膜炎误诊为原发性腹膜炎。
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腹腔镜可对全腹直观、实时的检查,在急腹症的诊断及部分患者的治疗方面有其独特的作用。急腹症的合理有效治疗是在诊断明确后必然考虑的问题,手术的操作处理效果与患者的一般情况、术者的操作技术水平密切相关。据报道,12%~22%的剖腹探查是不必要的,而不必要的剖腹探查所致并发症率为5%~22%[6]。
3 急腹症患者急诊腹腔镜手术的注意事项
腹腔镜探查是一种有创伤的检查手段,并且有一定的并发症。因此应用前一定要详细询问病史、重视体格检查及临床常用的各种无创伤的检查。严格掌握手术的禁忌证及适应证。术前准备尽可能充分。急腹症患者大多病情危急,腹腔镜术前准备原则同开腹,同时兼顾腹腔镜手术一些特殊要求。需要强调的是不可因腹腔镜手术可以全面探查而忽视常规的体格检查与辅助检查。探查应全面,避免漏诊,必要时应不惜中转开腹进一步探查[7]。腹腔镜手术探查虽然是直视下全面探查,但由于腹腔镜只能观察脏器表面的病变情况,且为腹腔外操作,术者不能用手触摸,在没有精细触觉情况下,易遗漏腹膜间位或后位器官、部分腹内脏器病变。对于病史、体检高度怀疑的部位在普遍探查的基础上应重点探查,特别对于术中诊断与术前诊断不符的,不要只满足于一种临床诊断,要考虑到是否有多种原发病。急诊腹腔镜手术更应仔细、耐心,避免急中生乱。急腹症患者腹内脏器大多有程度不等的炎症水肿。因此组织器官弹性减弱、脆性增加,手术操作时容易造成脏器副损伤,导致中转开腹手术,更严重的是术中未发现而术后发生严重并发症。探查后术者应根据自身的技术水平决定是否施行腹腔镜手术。腹腔镜手术虽然微创,但是对于一些复杂的手术,操作时间过长同样也可对患者造成创伤,这样就失去了微创的意义。对于上消化道溃疡穿孔的患者,腹腔镜穿孔修补应充分考虑并发症问题。特别对于癌变问题。必要时行活组织检查。对于肠梗阻的患者腹腔镜探查一定要争取在腹胀不明显时进行,进第1枚穿刺套管时要特别注意,避免造成副损伤。
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4 腹腔镜探查技术
常用Veress气腹针穿刺建立气腹。当有肠梗阻或腹胀、既往有腹部手术史怀疑有腹腔粘连时,采用开放法建立气腹比较安全。腹腔镜探查顺序与剖腹探查原则相同。建立气腹及置入腹腔镜后按右上、左上、右下、左下及盆腔顺序进行全腹腔观察一般情况。对大体情况了解后,进一步检查具体器官。根据术中所见如腹腔积液、积脓、积血或消化液外溢及纤维素附着等情况,多可发现病变来源。临床常见急腹症仍以急性炎性病变多见,腹腔镜检查多不难诊断。如探查中未发现明确的病变,应慎重对待“阴性”探查病例,注意如早期肠系膜包裹等类似情况,一般急腹症的腹腔镜探查漏诊机会应低于腹部外伤的探查,因后者多为多处损伤。必要时剖腹探查术仍是避免漏诊的基本保证。
5 正确掌握中转开腹手术的指征和时机
急腹症病变较复杂,术中出现的问题很可能术前无法判断。因此,根据术者技术水平及患者的具体情况把握好中转开腹手术指征和时机,凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等,应及时中转开腹手术或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔,用传统方法完成手术操作,也能达到既完成手术操作,又减少损伤的目的。正确认识中转开放手术问题,并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机,是患者得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开腹手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变,并非手术治疗的失败[8]。
6 在常见急腹症的应用价值
6.1 急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科常见急腹症,由于缺乏特异性辅助诊断方法,一些不典型病例往往误诊,即使是经验丰富的外科医师也会遇到同样问题。腹腔镜对于不典型的病例可提高确诊率,阑尾炎是常见的急腹症,有资料表明,腹腔镜在急腹症的确诊率可高达98%,且需时仅20 min左右[9],并可提高对妇科疾病及肠憩室炎的诊断率。与传统开腹阑尾切除术相比较,腹腔镜阑尾切除术,具有患者创伤小,出血少,康复快,并发症少等优点,是安全、有效的阑尾切除术[10]。, 百拇医药(黄永发)