重症颅脑损伤术后早期气管切开对防止肺部感染的影响(2)
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2.3 颅内压变化 出现肺部感染患者颅内压均有不同程度的增高,肺部感染越严重,颅内压增高越明显。
3 讨论
重症颅脑损伤(HCI)术后死亡的主要原因是并发症,其中肺部为最常见、最严重的并发症,是造成患者死亡的主要原因之一[1]。肺部感染的特点是:发生时间早,多在术后3 d左右出现,甚至术后1 d即可产生较为严重的临床表现;持续时间长,且多为反复感染[2]。分析其原因分别为:重度颅脑损伤可因昏迷、呕吐、反射消失、误吸等原因致呼吸障碍,可分为中枢性和周围性2种,不论哪种呼吸障碍,最终都将引起PaO2降低、PaCO2升高。重度颅脑损伤分早期脑缺血缺氧发生率高达90%以上,其直接后果是脑组织代谢性酸中毒,其影响涉及多个器官,又进一步损害呼吸功能。在重度颅脑损伤后,出现脑组织水肿,影响呼吸功能,而呼吸障碍造成脑缺氧,又可进一步加重脑水肿,使脑血液循环障碍及脑代谢紊乱,从而形成恶性循环[3,4]。早期气管切开可有效地改善呼吸功能,及时清创呼吸道分泌物,减少呼吸的无效腔,提高氧利用,增加血氧饱和度,尽早改善脑缺氧,纠正高碳酸血症及酸碱平衡失调,减轻脑水肿和继发性脑损害,为成功抢救患者创造条件。文献报道[5]早期气管切开还可有效控制颅脑损伤后的肺部感染,降低肺部感染率,提高肺部感染的控制率。本文气切组(伤后24 h之内气管切开)结果表明,由于早期行气管切开,及时解除呼吸障碍,改善通气,充分供氧,脑缺氧的环境被有效阻断,减轻了继发性脑损害的发生,为安全度过创伤急性期提供了条件,其临床症状改善快,且愈合率明显高于对照组,而死亡率明显低于对照组。对于入院时GCS评分6~8分的年轻患者,若无呼吸障碍及肺部感染,血氧饱和度大于95%,则可适当延迟气管切开甚至不切开,有时患者烦躁不安,术中容易引起出血或很难顺利找到气管,术后容易出现皮下气肿、气胸等并发症,且易增加感染的机会。本组4例出现皮下气肿、气胸,此类烦躁应适当镇静后方可气管切开,以减少并发症 ......
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