胆道术后拔除T管胆漏致胆汁性腹膜炎的临床分析
【摘要】 目的 探讨分析胆道术后拔除T管胆瘘致胆汁性腹膜炎的原因与防治措施。方法 回顾性分析近10年来本院发生的12例胆漏致胆汁性腹膜炎患者的临床资料。结果 7例保守治疗均痊愈,根据引流管的引流量分别留置6~10 d后拔除引流管,5例手术者,分别于再次术后2个月左右拔除引流管,无再次胆漏发生。结论 正确的手术方法及拔除T管的方法是预防损伤性胆漏的关键;术后认真、严密的观察,早发现、早诊断及选择正确的处理方法治疗术后胆漏,是避免造成严重后果的重要保证。
【关键词】
胆道术后;T管;胆漏;腹膜炎
Clinical Analysis of biliary peritonitis caused by Removal of T tube in biliary fistula LIANG Chong,LAO Jing-mao,HE Wen-hai.General Surgery,The People’s Hospital ofLingshan city,Guangxi535400,China
【Abstract】 Objective To investigate the analysis of biliary fistula after removal of T tube bile peritonitis caused by bile causes and control measures.Methods A retrospective analysis of the past 10 years,our hospital occurred in 12 cases of biliary peritonitis caused by bile leakage in patients with clinical data.Results The results of seven cases of conservative treatment were cured,according to drainage tube drainage retention of 6~10 d,respectively,after removal of drainage tubes,five cases of surgery were,respectively,again after 2 months or so removal of drainage tubes,no bile leakage occurred once again.Conclusion Proper surgical techniques and the T tube extraction method is to prevent traumatic bile leakage key;after serious and strict observation,early discovery,early diagnosis and treatment of parties to choose the right treatment of postoperative biliary leakage and to avoid serious consequences an important guarantee.
【Key words】
Bile duct surgery;T tube;Bile leakage;Peritonitis
胆总管探查术后放置的T管,常规可在14 d后左右拔除。临床上常有拔除T管致胆漏,甚至引起胆汁性腹膜炎者,病情重者需再次急诊手术。本文回顾总结灵山县人民医院近10年来收治的该类患者12例,分析发生胆漏的可能原因,并提出一些处理方法和预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例均为本院自1996年8月至2009年11月收治的因胆总管探查术后常规拔除T管致胆漏患者。男5例,女7例,年龄19~81岁。拔管前均常规行T管造影明确无结石残留,并夹管24 h后无不适。其中50岁以上8例,占66.7%。手术后第2天误拔1例,15~18 d拔管8例,25~30 d后拔管2例,30~45 d后拔管1例。
1.2 原发疾病、合并症及手术情况 胆总管结石10例,肝内外胆管结石3例,既往行胃癌根治术2例。术前肝功能明显异常者8例,低白蛋白血症2例,糖尿病3例,心功能不全1例。
1.3 临床表现及处理 拔T管后出现腹痛的时间为20 min~4 h,其中10例出现在2 h左右。12例均出现程度不同的右上腹痛伴有明显的右侧腰背酸胀、腹胀、恶心、气急,其中8例呈进行性加重,7例出现畏寒、发热(37.8℃~39.2℃),5例出现右下腹痛。12例均行右侧卧位,禁食,急诊行B超检查明确腹腔积液范围及量,注意观察腹痛的变化,给予禁食、山莨菪碱等解痉、抑制分泌药物、抗生素预防感染等治疗。除1例术后第2天误拔T管立即急诊手术外,12例均从腹壁T管拔除后窦道口处予导尿管引流,7例局限性腹膜炎者症状逐渐好转,5例因腹膜炎症状无法控制并进行性加重,再次开腹行胆总管T管引流、腹腔引流。手术中发现3例为窦道下壁窦道形成不完整;1例几乎无窦道形成;1例为窦道中下段撕裂致胆漏。
2 结果
7例保守治疗均痊愈,根据引流管的引流量分别留置6~10 d后拔除引流管,5例手术者,分别于再次术后2个月左右拔除引流管,无再次胆漏发生,切口感染3例,门诊随访无明显后遗症。本组患者无死亡。
3 讨论
放置T管是胆总管切开后最常用的一种引流方法,一般在窦道完全形成后即可拔除T管。但常规拔除T管后,胆漏致腹膜炎时有发生[1],尤其是老年人机体生理储备下降,免疫功能减弱,全身细胞呈退行性变化,许多器官常有潜在的功能不全,且有较多的并发病[2],本组50岁以上8例,占66.7%。T管周围窦道形成不全或无窦道形成是胆漏的主要原因,窦道的形成是组织增生和修复的过程,一般认为胶原纤维术后8 d左右开始增生,2周左右达到高峰,所以临床上一般把拔管时间定在2周左右,但却忽略了影响窦道形成的其他原因,如年老体弱、肝硬化腹水、糖尿病、长期使用皮质激素或使用硅胶T管等[3]。T管处置不良也是胆漏原因之一,主要是T管短臂修剪不好、T管长臂的摆放过度弯曲或打折,造成拔管时损伤窦道壁,急性炎症时胆囊管水肿致结扎不确切,T管在引出腹壁时缝线固定不牢,T管在腹腔内过长[4]。有时缝合胆总管切口误将T管一起缝上,而致拔管时将胆总管撕裂;术中寻找胆总管时解剖过度,损伤了胆管两侧壁的滋养血管,或者缝合针距过密致局部缺血坏死。也有拔管时用力过猛、患者或医护人员误拔、胆总管下段残余结石或良性乳头狭窄致胆道梗阻等诸多原因造成拔除T管后发生胆漏[5]。拔除T管后引起的胆汁性腹膜炎采用的办法都属于一种补救的措施。如何减少或避免胆漏的发生,才是关键所在。预防措施有:①不要过分强调常规拔管时间,要采取个体化治疗,对部分患者应适当延长拔管时间,同时注意营养支持及合并症的治疗;②术中暴露胆管时,不要过度的解剖游离,以免影响胆管血供;③选择合适口径和材料的T管,长度保留2.0~3.0 cm,中间不需再作“V”形切口,缝合胆总管后可经T管行注水实验,压力不可过大,如发现大量液体外溢,需重新缝合[6];④放置T管应遵循最短距离、最直接引流的原则,T管长臂在腹腔内不宜留置过长或过短,以免造成扭曲、盘绕或拉得过紧而脱出;⑤仔细操作,防止误缝T管;⑥拔T管应顺势而为,掌握好T管短臂出胆总管、T管在窦道内滑行及T管出腹壁三个阶段,T管拔出应旋转转动T管用力要均匀,拔管前应常规行夹管试验及T管胆道造影,观察肝内外胆管有无残余结石及下端通畅情况;操作轻柔,忌用暴力;如T管为乳胶材料,亦应适当推迟拔管时间。拔除T管后出现腹痛都要怀疑胆漏并胆汁性腹膜炎,应立即经原窦道放入合适的导尿管,见胆汁顺畅流出后,固定,如果引流通畅,患者腹痛往往立即减轻,有条件单位可行鼻胆管引流,应保持引流通畅,若腹痛、腹膜炎体征不能很快缓解,或经B超检查腹腔积液较多,可在B超引导下反复穿刺或置管引流,以减少腹腔污染[7],同时辅以禁食、胃肠减压、补液、抗感染、解痉止痛等治疗,一般2~3周即可治愈。本组7例均经上述治疗,症状逐渐缓解,3周后拔管出院。对于置管引流不畅,症状体征无改善或加重者,应及时剖腹探查,重新放置T管引流,并冲洗及引流腹腔,术后积极抗感染和支持治疗,根据情况1~2个月后拔除T管。
参 考 文 献
[1] 蒋厚文.27例T型引流管拔除后胆漏的防治.现代医药卫生,2007,23(22):3407.
[2] 劳景茂,何文海,老年人胆石症外科手术治疗的临床分析.中国实用医药,2009,4(3):40-42.
[3] 刘大平,李智华,周永碧.拔T管致胆汁性腹膜炎5例原因分析及治疗体.第三军医大学学报,1998,20(2):107.
[4] 高青,李琪.28例胆管手术后胆漏的原因分析及治疗.现代医药卫生,2008,24(1):35-36.
[5] 王健,蔺常瑞,周俊强,等.胆总管切开引流术后水样胆汁3例诊治体会.局解手术学杂志,2007,16(6):416.
[6] 朱健,孙涛,康培良,等.T管拔除后胆漏8例诊治体会.中实用诊断治疗杂志,2009,23(1):82-83.
[7] 张春秋,刘宏,刘巍立,等.胆总管探查术后一期缝合42例体会.临床外科杂志,2007,15(4):281-282. (梁冲 劳景茂 何文海)
【关键词】
胆道术后;T管;胆漏;腹膜炎
Clinical Analysis of biliary peritonitis caused by Removal of T tube in biliary fistula LIANG Chong,LAO Jing-mao,HE Wen-hai.General Surgery,The People’s Hospital ofLingshan city,Guangxi535400,China
【Abstract】 Objective To investigate the analysis of biliary fistula after removal of T tube bile peritonitis caused by bile causes and control measures.Methods A retrospective analysis of the past 10 years,our hospital occurred in 12 cases of biliary peritonitis caused by bile leakage in patients with clinical data.Results The results of seven cases of conservative treatment were cured,according to drainage tube drainage retention of 6~10 d,respectively,after removal of drainage tubes,five cases of surgery were,respectively,again after 2 months or so removal of drainage tubes,no bile leakage occurred once again.Conclusion Proper surgical techniques and the T tube extraction method is to prevent traumatic bile leakage key;after serious and strict observation,early discovery,early diagnosis and treatment of parties to choose the right treatment of postoperative biliary leakage and to avoid serious consequences an important guarantee.
【Key words】
Bile duct surgery;T tube;Bile leakage;Peritonitis
胆总管探查术后放置的T管,常规可在14 d后左右拔除。临床上常有拔除T管致胆漏,甚至引起胆汁性腹膜炎者,病情重者需再次急诊手术。本文回顾总结灵山县人民医院近10年来收治的该类患者12例,分析发生胆漏的可能原因,并提出一些处理方法和预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例均为本院自1996年8月至2009年11月收治的因胆总管探查术后常规拔除T管致胆漏患者。男5例,女7例,年龄19~81岁。拔管前均常规行T管造影明确无结石残留,并夹管24 h后无不适。其中50岁以上8例,占66.7%。手术后第2天误拔1例,15~18 d拔管8例,25~30 d后拔管2例,30~45 d后拔管1例。
1.2 原发疾病、合并症及手术情况 胆总管结石10例,肝内外胆管结石3例,既往行胃癌根治术2例。术前肝功能明显异常者8例,低白蛋白血症2例,糖尿病3例,心功能不全1例。
1.3 临床表现及处理 拔T管后出现腹痛的时间为20 min~4 h,其中10例出现在2 h左右。12例均出现程度不同的右上腹痛伴有明显的右侧腰背酸胀、腹胀、恶心、气急,其中8例呈进行性加重,7例出现畏寒、发热(37.8℃~39.2℃),5例出现右下腹痛。12例均行右侧卧位,禁食,急诊行B超检查明确腹腔积液范围及量,注意观察腹痛的变化,给予禁食、山莨菪碱等解痉、抑制分泌药物、抗生素预防感染等治疗。除1例术后第2天误拔T管立即急诊手术外,12例均从腹壁T管拔除后窦道口处予导尿管引流,7例局限性腹膜炎者症状逐渐好转,5例因腹膜炎症状无法控制并进行性加重,再次开腹行胆总管T管引流、腹腔引流。手术中发现3例为窦道下壁窦道形成不完整;1例几乎无窦道形成;1例为窦道中下段撕裂致胆漏。
2 结果
7例保守治疗均痊愈,根据引流管的引流量分别留置6~10 d后拔除引流管,5例手术者,分别于再次术后2个月左右拔除引流管,无再次胆漏发生,切口感染3例,门诊随访无明显后遗症。本组患者无死亡。
3 讨论
放置T管是胆总管切开后最常用的一种引流方法,一般在窦道完全形成后即可拔除T管。但常规拔除T管后,胆漏致腹膜炎时有发生[1],尤其是老年人机体生理储备下降,免疫功能减弱,全身细胞呈退行性变化,许多器官常有潜在的功能不全,且有较多的并发病[2],本组50岁以上8例,占66.7%。T管周围窦道形成不全或无窦道形成是胆漏的主要原因,窦道的形成是组织增生和修复的过程,一般认为胶原纤维术后8 d左右开始增生,2周左右达到高峰,所以临床上一般把拔管时间定在2周左右,但却忽略了影响窦道形成的其他原因,如年老体弱、肝硬化腹水、糖尿病、长期使用皮质激素或使用硅胶T管等[3]。T管处置不良也是胆漏原因之一,主要是T管短臂修剪不好、T管长臂的摆放过度弯曲或打折,造成拔管时损伤窦道壁,急性炎症时胆囊管水肿致结扎不确切,T管在引出腹壁时缝线固定不牢,T管在腹腔内过长[4]。有时缝合胆总管切口误将T管一起缝上,而致拔管时将胆总管撕裂;术中寻找胆总管时解剖过度,损伤了胆管两侧壁的滋养血管,或者缝合针距过密致局部缺血坏死。也有拔管时用力过猛、患者或医护人员误拔、胆总管下段残余结石或良性乳头狭窄致胆道梗阻等诸多原因造成拔除T管后发生胆漏[5]。拔除T管后引起的胆汁性腹膜炎采用的办法都属于一种补救的措施。如何减少或避免胆漏的发生,才是关键所在。预防措施有:①不要过分强调常规拔管时间,要采取个体化治疗,对部分患者应适当延长拔管时间,同时注意营养支持及合并症的治疗;②术中暴露胆管时,不要过度的解剖游离,以免影响胆管血供;③选择合适口径和材料的T管,长度保留2.0~3.0 cm,中间不需再作“V”形切口,缝合胆总管后可经T管行注水实验,压力不可过大,如发现大量液体外溢,需重新缝合[6];④放置T管应遵循最短距离、最直接引流的原则,T管长臂在腹腔内不宜留置过长或过短,以免造成扭曲、盘绕或拉得过紧而脱出;⑤仔细操作,防止误缝T管;⑥拔T管应顺势而为,掌握好T管短臂出胆总管、T管在窦道内滑行及T管出腹壁三个阶段,T管拔出应旋转转动T管用力要均匀,拔管前应常规行夹管试验及T管胆道造影,观察肝内外胆管有无残余结石及下端通畅情况;操作轻柔,忌用暴力;如T管为乳胶材料,亦应适当推迟拔管时间。拔除T管后出现腹痛都要怀疑胆漏并胆汁性腹膜炎,应立即经原窦道放入合适的导尿管,见胆汁顺畅流出后,固定,如果引流通畅,患者腹痛往往立即减轻,有条件单位可行鼻胆管引流,应保持引流通畅,若腹痛、腹膜炎体征不能很快缓解,或经B超检查腹腔积液较多,可在B超引导下反复穿刺或置管引流,以减少腹腔污染[7],同时辅以禁食、胃肠减压、补液、抗感染、解痉止痛等治疗,一般2~3周即可治愈。本组7例均经上述治疗,症状逐渐缓解,3周后拔管出院。对于置管引流不畅,症状体征无改善或加重者,应及时剖腹探查,重新放置T管引流,并冲洗及引流腹腔,术后积极抗感染和支持治疗,根据情况1~2个月后拔除T管。
参 考 文 献
[1] 蒋厚文.27例T型引流管拔除后胆漏的防治.现代医药卫生,2007,23(22):3407.
[2] 劳景茂,何文海,老年人胆石症外科手术治疗的临床分析.中国实用医药,2009,4(3):40-42.
[3] 刘大平,李智华,周永碧.拔T管致胆汁性腹膜炎5例原因分析及治疗体.第三军医大学学报,1998,20(2):107.
[4] 高青,李琪.28例胆管手术后胆漏的原因分析及治疗.现代医药卫生,2008,24(1):35-36.
[5] 王健,蔺常瑞,周俊强,等.胆总管切开引流术后水样胆汁3例诊治体会.局解手术学杂志,2007,16(6):416.
[6] 朱健,孙涛,康培良,等.T管拔除后胆漏8例诊治体会.中实用诊断治疗杂志,2009,23(1):82-83.
[7] 张春秋,刘宏,刘巍立,等.胆总管探查术后一期缝合42例体会.临床外科杂志,2007,15(4):281-282. (梁冲 劳景茂 何文海)