腹腔镜肾囊肿去顶术后并发症的观察及护理
【摘要】 目的 探讨经腹腔镜肾囊肿去顶术后并发症的观察及护理,缩短手术康复过程,尽快恢复正常人的生活。 方法 通过对52例经腹腔镜肾囊肿去顶术后并发症的观察及护理。 结果 52例手术均成功、无大出血、皮下血肿、尿瘘、感染、高碳酸血症等并发症的发生。结论 经腹腔镜肾囊肿去顶术具有创伤小、恢复快、效果好、住院时间短等明显优点,加强对患者术后的观察及护理可预防并发症的发生。
【关键词】 肾囊肿;腹腔镜;去顶术;并发症;观察及护理
单纯肾囊肿是临床上常见的一种肾脏疾病,常发生于40岁以上成人,以男性多见,其可分为孤立性和多发性,常是单侧病变;但可并发双侧肾脏病变,肾盂造影可显示肾盏受压及变形影响肾功能,此病常无症状,多在体检时发现,少数有腰部酸胀感。一般囊肿直径<3 cm无症状无需处理,体积较大>5 cm有压迫症状、或并发有出血、感染、结石、血尿、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通可采用手术治疗。近几年我院采用腹腔镜肾囊肿去顶术具有切口小而美观、损伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短治疗肾囊肿52例取得满意疗效,现将术后的观察及护理总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组肾囊肿患者共52例,其中男32例,女20例,年龄32~76岁,囊肿直径4~10 cm、术前均经B超、IVP、CT及核磁共振等检查,确诊为单纯或多发囊肿,其中左侧23例、右侧29例,3例合并双肾结石、5例伴中度高血压、伴腰部不适9例、35例无明显症状因体检或其他疾病检查时发现;术前常规心肺功能、出凝血时间检查无手术禁忌证。
1.2 手术方法 患者采用气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉,体位取健侧斜卧位患侧向上、腰部抬高、消毒铺巾、腋中线髂骨上1 cm置入光源,第12肋下腋前后线置入操作件、游离后间隙建立CO2气腹,沿腰大肌向上游离至上缘暴露肾包膜,充分显露肾囊肿、吸净囊液,电凝去除大部分囊肿壁、检查无活动出血,肾周放置引流管、缝合关闭、排出腹腔内气体。
2 结果
52例患者手术获成功,24 h开始进食及下床活动,体温超38.5℃ 3例;未发生重要脏器及血管损伤、未发生CO2血症、CO2肺栓塞、及CO2脑血管栓塞;未出现感染,5例出现腹胀,应用相应护理措施后可进食,排便正常无腹胀,出院时体温正常。
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3 术后并发症的观察及护理
3.1 生命体征的观察 患者清醒取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅;持续心电监护,监测血压、心率、呼吸、给予低流量吸氧、注意保暖,防肺部感染,密切观察生命体征变化。
3.2 术后出血 是最严重并发症,术后出血过多由于切除囊壁时距肾实质过近,或定位不准、止血不彻底或钛夹脱落引起。术中发现出血时应采用电凝、或缝扎等方法妥善处理。预防的关键是切除囊壁时一定不要距肾实质太近,操作要仔细。较轻的继发性出血应加强止血药物的应用、输血补液等。如出现不名原因的休克应立即停止手术;较重的继发性出血应查找出血部位,必要时切开探查止血;术后观察血压变化,注意敷料及引流液颜色,发现引流量多同时血压下降、脉快而弱,应采取相应措施。
3.3 感染的观察及护理 和其他手术一样,肾囊肿去顶术也可发生感染。为防止切口感染,术前常规应用抗生素,无菌技术是预防手术的关键;术中操作应仔细,减少出血、仔细止血;手术结束应用盐水或无醇安尔碘10倍稀释液冲洗术野,术后用足够适应的抗生素;保持切口上干燥、注意观察有无渗血,如有渗血或渗液及时更换,注意伤口局部有无红肿、积液等炎症表现;有无切口疼痛及体温变化。如手术3 d体温持续升高提示有感染可能,可局部给予理疗;如红外线照射、高渗硫酸镁等热敷;争取使其不发展成为脓肿,一旦感染局限形成脓肿时要充分引流;同时注意观察全身状况及是否伴有其他疾病,询问有无泌尿道、局部皮肤等远离的感染,如有应及时报告处理。
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3.4 囊肿复发 囊肿复发多由于切除囊壁不够引起,也可能是多房囊肿或多发囊肿未完全治疗的残留物,术中充分显露和切除囊壁是防复发关键;同时注意与肾憩室鉴别,术前做好CT、MRI明确肾囊肿情况是必要的。
3.5 皮下气肿气胸及脓胸的观察 因术中胸膜损伤所致,由于位置深,手术时注意辨认随呼吸活动的胸膜;术中发现胸膜破应及时给以修补。术后应中点观察患者有无呼吸困难、突发胸痛、气短和咳嗽,患侧呼吸音消失或呼吸音明显减低;可行胸针穿刺抽气;气胸严重可于锁骨中线第2肋间穿刺或切开放入导管闭合引流,卧床休息、吸氧及血氧饱和度监测等对症处理;胸腔积液合并感染可形成脓胸,应及时抗炎引流,据病情采用胸腔穿刺抽脓,或持续负压吸引;术中气腹压力过高,CO2气体循筋膜间隙上行弥散引起皮下血肿,皮下血肿可在术后2~5 d自行吸收。
3.6 高碳酸血症及酸中毒导致苏醒困难 因此术中当CO2分压过高时加大潮气量,必要时停止气体的灌注。CO2压力过小,操作空间变小影响视野及手术操作,压力过高会有气胸及碳酸血症的潜在危险。CO2气体灌注可维持在1.35~1.73 KPa不易过高,注气速度要慢,流量维持在2~2.5 L/min达到手术要求。由于CO2气腹后,CO2气体可在组织间隙中弥散并大量吸入血液导致高碳酸血症及酸中毒,应严密观察患者的呼吸情况;发现呼吸浅慢、CO2分压增高可出现缺氧症状,表现为面色紫绀、甲床青紫、心律不齐等严重可发生肺栓塞及脑栓塞,危机患者生命,术后常规给予低流量吸氧;患者清醒后鼓励其深呼吸及有效咳嗽,呼吸加深加快、可排出体内积聚CO2气体,据尿量、中心静脉压和血气分析结果进行输血、输液管理;术前心血管功能不稳定者监测肺动脉压,定期监测血气、了解动脉CO2和水电解质酸碱平衡。
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3.7 十二指肠瘘 如果术中十二指肠肠壁被钳夹或被结扎,若当时未被发现,术后可能发生肠瘘。若术后才发现,患者可因肠液的大量损失和对组织的刺激,而继发感染,组织坏死,营养缺乏和水、电解质失调,危急生命。如能早期发现,即术后48 h以内,可立即施行手术修补瘘孔。如果肠瘘发现时已术后多天,因局部炎症发生,组织脆弱,修补术难获成功,对肠瘘患者,应禁食及静脉补给高价营养,维持水、电解质平衡,从伤口插入多孔硅胶引流管,持续负压吸引,用氧化锌软膏保护皮肤,应用高效抗生素控制感染,空肠造瘘补给营养液,要比静脉通路为好。经过上述治疗,约30%~70%的肠瘘于3~6周可自行愈合。对长期不愈者,经过充分准备,进行手术探查。
3.8 术后肠麻痺和肠胀气及腰酸背痛的护理 其发生与手术时间、及腹内残留CO2气体在肺下积聚直接刺激及术中气腹的牵引反射有关,双肩部酸痛多因残留于腹腔的CO2刺激双膈神经引起,一般术后3~5 d消失;护理人员应向患者解释其原因,术后血压平稳后取半卧位,注意倾听患者的主诉,并听肠鸣音、腹胀明显可行胃肠减压;必要时按医嘱给予新斯的明1 mg肌肉注射及服中药排气汤或胃肠减压,有5例患者出现腹胀,经上述方法逐渐缓解。
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3.9 引流管的观察与护理 术后常规留置尿管及腹腔引流,注意患者翻身活动时防止脱出,经常挤压引流管;避免引流管扭曲、折叠、阻碍引流,及时观察并记录引流液的颜色、性质和引流量,注意严格无菌操作,每天更换引流袋,腹腔引流管一般术后2~3 d拔除,导尿管一般3~5 d拔除。
3.10 出院指导 嘱患者3个月后来院复查B超,3个月避免重体力劳动,若有不明原因发热、腹痛、及时来院就诊;给予饮食指导,保持大便通畅;保持情绪稳定。
4 讨论
肾囊肿是泌尿外科常见多发疾病,随着B超、CT等影像学检查技术的普及,肾囊肿的发现率明显增高;与传统的经腰部切口开放手术相比,经腹腔镜手术治疗肾囊肿损伤小、恢复快、疗效确切;腹腔镜应用越来越广泛,术后重视并发症的观察,认真做好早期预防和预见性护理、及早观察出血、感染、气肿气胸及高碳酸血症、肠麻痺肠胀气等症状;采取有效的治疗和护理措施,对减少手术后并发症,提高手术成功率尤为关键。
参 考 文 献
[1] 高新,周祥福.微创泌尿外科手术.广东科技出版社,2007:1., 百拇医药(陈宁)
【关键词】 肾囊肿;腹腔镜;去顶术;并发症;观察及护理
单纯肾囊肿是临床上常见的一种肾脏疾病,常发生于40岁以上成人,以男性多见,其可分为孤立性和多发性,常是单侧病变;但可并发双侧肾脏病变,肾盂造影可显示肾盏受压及变形影响肾功能,此病常无症状,多在体检时发现,少数有腰部酸胀感。一般囊肿直径<3 cm无症状无需处理,体积较大>5 cm有压迫症状、或并发有出血、感染、结石、血尿、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通可采用手术治疗。近几年我院采用腹腔镜肾囊肿去顶术具有切口小而美观、损伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短治疗肾囊肿52例取得满意疗效,现将术后的观察及护理总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组肾囊肿患者共52例,其中男32例,女20例,年龄32~76岁,囊肿直径4~10 cm、术前均经B超、IVP、CT及核磁共振等检查,确诊为单纯或多发囊肿,其中左侧23例、右侧29例,3例合并双肾结石、5例伴中度高血压、伴腰部不适9例、35例无明显症状因体检或其他疾病检查时发现;术前常规心肺功能、出凝血时间检查无手术禁忌证。
1.2 手术方法 患者采用气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉,体位取健侧斜卧位患侧向上、腰部抬高、消毒铺巾、腋中线髂骨上1 cm置入光源,第12肋下腋前后线置入操作件、游离后间隙建立CO2气腹,沿腰大肌向上游离至上缘暴露肾包膜,充分显露肾囊肿、吸净囊液,电凝去除大部分囊肿壁、检查无活动出血,肾周放置引流管、缝合关闭、排出腹腔内气体。
2 结果
52例患者手术获成功,24 h开始进食及下床活动,体温超38.5℃ 3例;未发生重要脏器及血管损伤、未发生CO2血症、CO2肺栓塞、及CO2脑血管栓塞;未出现感染,5例出现腹胀,应用相应护理措施后可进食,排便正常无腹胀,出院时体温正常。
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3 术后并发症的观察及护理
3.1 生命体征的观察 患者清醒取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅;持续心电监护,监测血压、心率、呼吸、给予低流量吸氧、注意保暖,防肺部感染,密切观察生命体征变化。
3.2 术后出血 是最严重并发症,术后出血过多由于切除囊壁时距肾实质过近,或定位不准、止血不彻底或钛夹脱落引起。术中发现出血时应采用电凝、或缝扎等方法妥善处理。预防的关键是切除囊壁时一定不要距肾实质太近,操作要仔细。较轻的继发性出血应加强止血药物的应用、输血补液等。如出现不名原因的休克应立即停止手术;较重的继发性出血应查找出血部位,必要时切开探查止血;术后观察血压变化,注意敷料及引流液颜色,发现引流量多同时血压下降、脉快而弱,应采取相应措施。
3.3 感染的观察及护理 和其他手术一样,肾囊肿去顶术也可发生感染。为防止切口感染,术前常规应用抗生素,无菌技术是预防手术的关键;术中操作应仔细,减少出血、仔细止血;手术结束应用盐水或无醇安尔碘10倍稀释液冲洗术野,术后用足够适应的抗生素;保持切口上干燥、注意观察有无渗血,如有渗血或渗液及时更换,注意伤口局部有无红肿、积液等炎症表现;有无切口疼痛及体温变化。如手术3 d体温持续升高提示有感染可能,可局部给予理疗;如红外线照射、高渗硫酸镁等热敷;争取使其不发展成为脓肿,一旦感染局限形成脓肿时要充分引流;同时注意观察全身状况及是否伴有其他疾病,询问有无泌尿道、局部皮肤等远离的感染,如有应及时报告处理。
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3.4 囊肿复发 囊肿复发多由于切除囊壁不够引起,也可能是多房囊肿或多发囊肿未完全治疗的残留物,术中充分显露和切除囊壁是防复发关键;同时注意与肾憩室鉴别,术前做好CT、MRI明确肾囊肿情况是必要的。
3.5 皮下气肿气胸及脓胸的观察 因术中胸膜损伤所致,由于位置深,手术时注意辨认随呼吸活动的胸膜;术中发现胸膜破应及时给以修补。术后应中点观察患者有无呼吸困难、突发胸痛、气短和咳嗽,患侧呼吸音消失或呼吸音明显减低;可行胸针穿刺抽气;气胸严重可于锁骨中线第2肋间穿刺或切开放入导管闭合引流,卧床休息、吸氧及血氧饱和度监测等对症处理;胸腔积液合并感染可形成脓胸,应及时抗炎引流,据病情采用胸腔穿刺抽脓,或持续负压吸引;术中气腹压力过高,CO2气体循筋膜间隙上行弥散引起皮下血肿,皮下血肿可在术后2~5 d自行吸收。
3.6 高碳酸血症及酸中毒导致苏醒困难 因此术中当CO2分压过高时加大潮气量,必要时停止气体的灌注。CO2压力过小,操作空间变小影响视野及手术操作,压力过高会有气胸及碳酸血症的潜在危险。CO2气体灌注可维持在1.35~1.73 KPa不易过高,注气速度要慢,流量维持在2~2.5 L/min达到手术要求。由于CO2气腹后,CO2气体可在组织间隙中弥散并大量吸入血液导致高碳酸血症及酸中毒,应严密观察患者的呼吸情况;发现呼吸浅慢、CO2分压增高可出现缺氧症状,表现为面色紫绀、甲床青紫、心律不齐等严重可发生肺栓塞及脑栓塞,危机患者生命,术后常规给予低流量吸氧;患者清醒后鼓励其深呼吸及有效咳嗽,呼吸加深加快、可排出体内积聚CO2气体,据尿量、中心静脉压和血气分析结果进行输血、输液管理;术前心血管功能不稳定者监测肺动脉压,定期监测血气、了解动脉CO2和水电解质酸碱平衡。
, 百拇医药
3.7 十二指肠瘘 如果术中十二指肠肠壁被钳夹或被结扎,若当时未被发现,术后可能发生肠瘘。若术后才发现,患者可因肠液的大量损失和对组织的刺激,而继发感染,组织坏死,营养缺乏和水、电解质失调,危急生命。如能早期发现,即术后48 h以内,可立即施行手术修补瘘孔。如果肠瘘发现时已术后多天,因局部炎症发生,组织脆弱,修补术难获成功,对肠瘘患者,应禁食及静脉补给高价营养,维持水、电解质平衡,从伤口插入多孔硅胶引流管,持续负压吸引,用氧化锌软膏保护皮肤,应用高效抗生素控制感染,空肠造瘘补给营养液,要比静脉通路为好。经过上述治疗,约30%~70%的肠瘘于3~6周可自行愈合。对长期不愈者,经过充分准备,进行手术探查。
3.8 术后肠麻痺和肠胀气及腰酸背痛的护理 其发生与手术时间、及腹内残留CO2气体在肺下积聚直接刺激及术中气腹的牵引反射有关,双肩部酸痛多因残留于腹腔的CO2刺激双膈神经引起,一般术后3~5 d消失;护理人员应向患者解释其原因,术后血压平稳后取半卧位,注意倾听患者的主诉,并听肠鸣音、腹胀明显可行胃肠减压;必要时按医嘱给予新斯的明1 mg肌肉注射及服中药排气汤或胃肠减压,有5例患者出现腹胀,经上述方法逐渐缓解。
, 百拇医药
3.9 引流管的观察与护理 术后常规留置尿管及腹腔引流,注意患者翻身活动时防止脱出,经常挤压引流管;避免引流管扭曲、折叠、阻碍引流,及时观察并记录引流液的颜色、性质和引流量,注意严格无菌操作,每天更换引流袋,腹腔引流管一般术后2~3 d拔除,导尿管一般3~5 d拔除。
3.10 出院指导 嘱患者3个月后来院复查B超,3个月避免重体力劳动,若有不明原因发热、腹痛、及时来院就诊;给予饮食指导,保持大便通畅;保持情绪稳定。
4 讨论
肾囊肿是泌尿外科常见多发疾病,随着B超、CT等影像学检查技术的普及,肾囊肿的发现率明显增高;与传统的经腰部切口开放手术相比,经腹腔镜手术治疗肾囊肿损伤小、恢复快、疗效确切;腹腔镜应用越来越广泛,术后重视并发症的观察,认真做好早期预防和预见性护理、及早观察出血、感染、气肿气胸及高碳酸血症、肠麻痺肠胀气等症状;采取有效的治疗和护理措施,对减少手术后并发症,提高手术成功率尤为关键。
参 考 文 献
[1] 高新,周祥福.微创泌尿外科手术.广东科技出版社,2007:1., 百拇医药(陈宁)