罗哌卡因合用芬太尼硬膜外麻醉在老年下肢手术的观察
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【摘要】 目的 评价低浓度罗哌卡因(0.5%)合用小剂量芬太尼在老年下肢手术的麻醉效果及安全性;方法 选择75岁以上ASAI～II级行下肢手术的患着60例,随机分为两组,R组:0.5%罗哌卡因+芬太尼2.5 ug/ml硬膜外阻滞。L组:1.5%利多卡因+1:20万肾上腺素硬膜外阻滞。观察麻醉起效时间、阻滞平面完善时间、最高阻滞平面及阻滞节段、血流动力学变化、脉搏氧饱和度改变、用改良Bromage评分肌松情况;记录用药总量、麻醉持续时间、各种不良反应。结果 R组用药总量平均(8±1.3)ml,L组用药总量8.5±1.5 ml,两组间无明显差异;麻醉起效时间R组迟于L组,阻滞平面完善时间两组无明显差异;阻滞持续时间R组4.26 h,L组1.10 h差异明显;两组最高阻滞平面和感觉阻滞优良率无明显差异,运动阻滞R组明显较L组迟弱。低血压发生率L组明显多于R组;不良反应R组2例,L组14例。辅助用药L组明显多于R组,单次用药R组起效时间及持续时间明显大于L组。不良反应R组名显小于L组,R组手术过程无需追加用药,L组有2例追加用药。结论 0.5%罗哌卡因+芬太尼2.5 ug/ml混合液较利多卡因更适合用于老年手术的硬膜外麻醉,可以减少辅助药用量,而且术中血流动力学稳定。
【关键词】 罗哌卡因;芬太尼;老年硬膜外麻醉
作者单位:133000吉林省延吉市医院麻醉科(李英兰 林姬); 延边医院麻醉科(李少岩)
随着人类寿命的不断延长,因病就医而需外科手术治疗者也逐渐增多。大量统计表明,70岁以上老年与手术有关的死亡率增加3倍,而其中与麻醉有关者约为2%;为提高老年患者麻醉-手术期间以及围术期的安全性是目前麻醉界探讨主要课题之一;对于老年下肢骨折或其他下肢手术,大多采用硬膜外麻醉,以减少全身麻醉后呼吸系统的并发症;但是硬膜外用药的安全性及对血流动力学的影响是麻醉处理棘手问题之一。而罗哌卡因是人工合成的一种新的长效酰胺类局麻药[1],也是相对安全的长效局麻药,具有良好的局部麻醉作用[2]而对心血管系统的毒性低,对血流动力学影响小但是起效慢[3],本文就罗哌卡因合用芬太尼硬膜外麻醉用于老年下肢手术的安全性和效果进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择75岁以上ASAI～II级骨科下肢手术患者60例,男36例;女24例。平均年龄(80±2.4)岁,平均体重(69.1±9.4)kg,随机分成两组,R组(罗哌卡因组),L组(利多卡因组),并且排除有心肺疾患、既往有椎管内麻醉史、有神经系统疾病及患有老年痴呆患者。
1.2 麻醉方法 所有患者硬膜外麻醉开始前静脉输入乳酸林格液500 ml。然后嘱患者左侧卧,以18号硬膜外穿刺针于L3～L4行正中穿刺成功后,向头置管3.5 cm。给药毕后,患者立即平卧,分别于给药后5、10、15、20、25、30 min,测定感觉和运动阻滞,并用改良Bromage评分,记录麻醉起效时间,阻滞完善时间,最高阻滞平面,阻滞节段,用药总量,麻醉持续时间,各种不良反应,血流动力学改变。常规面罩吸氧。
1.3 监测 术中应用PHILIPS50多功能监护仪监测MAP.HR.RR,SPO2及ECG。
1.4 术后观察 副作用及用止痛药的情况
1.5 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理,计量资料以(x±s)表示,采用方差分析,P<0.05为差异显著,P<0.01为差异非常显著。
2 结果
2.1 R组用药总量8 ml,L组8.5 ml。两组间无明显差异。
2.2 麻醉起效时间R组迟于L组,阻滞持续时间R组4.26 h,L组1.10 h,差异明显。两组最高阻滞平面和感觉阻滞优良率无明显差异。
2.3 运动阻滞R组Bromage评分:(2±0.33),L组(1±0.26),运动阻滞R组明显较L组迟弱。不良反应R组2例,L组10例。
2.4 辅助用镇痛药L组明显大于R组,R组起效时间及持续时间明显大于L组。不良反应R组明显小于L组,R组手术过程无需追加用药,L组有3例追加用药。
2.5 血流动力学变化:R组明显小于L组,两组有显著性差异(P<0.01)。L组有12例应用麻黄碱或多巴胺来维持血流动力学稳定,R组有3例应用血管活性药物维持血流动力学稳定。见表2。
表1
两组患者术前一般状况比较(x±s)
组别身高(cm)体重(Kg)年龄(岁)性别(男/女)
L组(n=30)167±6.272.0±9.081±3.610/20
R组(n=30)166±8.766.3±8.879±1.212/18
注:两组无显著性差异P>0.05
表2
两组血液动力学变化(x±s)
指标组别5分10分15分20分30分
SBP(mm Hg)L(n=30)135.0±16.2115.1±13.2.﹡113.6±12.5.﹡120.2±11.6126.8±13.5
R(n=30)129.5±14.4124.6±12.7123.5±11.4120.8±12.3123.6±12.4
DBP(mm Hg)L(n=30)84.5±9.563.5±8.9.﹡64.5±10.3.﹡83.0±8.582.4±10.0
R(n=30)85.5±9.079.1±8.580.3±10.081.3±6.983.4±9.0
HR(次/min)L(n=30)78.9±10.777.±11.076.2±10.777.0±11.674.5±11.2
R(n=30)76.2±15.375.±13.679.5±12.678.0±11.276.0±14.3
注:.﹡两组比较血压下降幅度有显著性差异(P<0.01)
3 讨论
老年人全身性生理功能减退,各脏器或系统存在不同程度的功能障碍,对手术或麻醉的承受能力明显降低。手术麻醉期间将面临更大的风险性及复杂性。老年椎管内麻醉对腹部以下部位的麻醉效果较好,而且术中可保持患者清醒有利于术后精神神经功能的恢复,但对循环功能扰乱较大对呼吸功能也影响。罗哌卡因凭借着较大程度的分离阻滞(感觉与运动分离),较低的心脏毒性和内在的缩血管活性三大优点成为麻醉医生的宠儿。罗哌卡因对感觉神经纤维的阻滞优于运动纤维,患者手术后运动障碍迅速消失。有明显的外周血管收缩作用。由于其脂溶性小,对运动神经纤维的阻滞弱且慢,有利于下肢肌肉保持一定张力,对静脉回心血量和心输出量影响轻微,减少手术中因为麻醉造成的血流动力学剧烈变化,本研究也发现应用利多卡因麻醉时注药后10 min血压明显下降,有12例应用了血管收缩药物来维持循环稳定,而应用罗哌卡因组血压一直较为平稳,只有3例应用了血管活性药物。硬膜外单独应用局部麻醉药(LA)可引起患者感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压,而且镇痛失败率较高。由于术中加用辅助药物而发生呼吸抑制。硬膜外镇痛对下肢和骨盆手术患者的研究表明可以减少深静脉血栓的发生率。已知低浓度的脂溶性罗哌卡因复合高脂溶性阿片类药芬太尼或提高硬膜外镇痛质量[4] ......
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