美蓝法在乳腺癌前哨淋巴结定位活检的临床意义(1)
【摘要】 目的 探讨美蓝为示踪剂行乳腺癌前哨淋巴结活检的准确性及临床价值。方法 对62例乳腺癌患者使用美蓝在其乳晕及肿瘤周围皮肤注射,5～15 min后进行术中定位及活检术。结果 58例患者(58/62)找到前哨淋巴结,灵敏度为94.4%,假阴性率为5.6%,准确率为92.0%。所有患者未出现过敏反应。结论 美蓝法可以较准确地预测腋淋巴结转移,可用于乳腺癌前哨淋巴结定位及活检。
【关键词】 乳腺癌; 前哨淋巴结; 美蓝染色
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,严重威胁妇女的健康。长期以来腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph nodes dissection, ALND)是治疗乳腺癌的重要组成部分。但是大量研究表明早期乳腺癌腋淋巴结阴性率为70%,行ALND不能提高生存率,反而由于损伤大,严重影响患者生活质量。近年来随着前哨淋巴结活检(sentinellymph node biopsy, SLNB)的技术的开展,因其能较准确地预测腋淋巴结状况,ALND治疗乳腺癌的这一常规操作有被改变的可能。本研究应用美蓝染色法对前哨淋巴结(SLN)进行定位,活检来探讨SLN预测腋淋巴结转移的准确性,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年4月至2008年4月在我院收治的经穿刺或术中快速病理诊断确诊的乳腺癌患者(T1,T2)62例。所有患者均为女性且满足下列条件:①既往无腋窝手术史;②单个病灶,术前经乳腺钼靶片排除多中心性病灶;③临床查体, 腋窝未触及淋巴结肿大;④术前未进行任何药物治疗。排除以下情况:①患侧乳腺或腋窝已接受过放疗;②妊娠哺乳期乳腺癌。所有患者年龄34～ 69 岁,平均42岁。肿瘤位于外上象限28例,外下象限14例,内上象限12例,内下象限8例。肿瘤直径1～4 cm,平均2.6 cm。
1.2 检测方法与手术方式 全身麻醉后,取美蓝注射液4 ml注射在肿块周围及乳晕皮下或活检残腔内,局部按摩3 min, 注射染料后5~10 min后行手术,操作要点是尽量在无血操作下仔细解剖,沿蓝色的淋巴管自下向上、自内侧向外侧寻找着色的淋巴结,即前哨淋巴结(SLN)。SLNB后行腋窝淋巴结清扫术(ALND),将前哨淋巴结与根治术后的标本包括腋窝淋巴结分别送病理。
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1.3 SLNB评价标准 按美国Louisville大学的SLNB的评判标准进行评价[1],计算方法如下:灵敏度为(SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数) ×100%;SLNB准确率为(SLNB真阳性和真阴性的例数之和/SLNB的总例数) ×100%;假阴性率为(SLNB假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数) ×100%。
2 结果
全组62例患者均无过敏反应,58例患者检出SLN,共检出SLN93枚,平均为1.6枚。1枚31例,2枚19例,3枚8例。SLN检出后行改良根治术59例,保乳加ALND3例。检出的SLN经病理证实有17 例为阳性,全组患者共检出腋窝淋巴结831枚,平均13.4枚,经病理证实有18例患者为阳性。58例患者检出SLN其中 SLN阳性17例,腋窝淋巴结阳性16例,仅SLN阳性1例,SLN阴性者 41例,其中腋窝淋巴结阳性既假阴性1例。4例未找到SLN,其中腋窝淋巴结阳性1例。故本研究检出率为93.5%(58/62),准确率为92.0%(57/62),假阴性率为5.6%(1/18),灵敏度为94.4%(17/18)。
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3 讨论
随着染色法技术日趋成熟,蓝染法SLNB检出率及准确率分别达到94%,97%,与核素法相似[2]。良好的活性染料应具备以下条件:①淋巴组织吸收快,能清楚显示淋巴管和淋巴结;②在SLN中聚积并停留较长时间;③成本低,无毒性。目前常用的活性染料有异硫蓝(isosulfan blue, IB)、专利蓝(patentblue, PB)、靛卡红(indigocarmine)、Evans蓝和美蓝(methylene blue,MB)等。由于IB和PB在国内无生产,且价格昂贵,国内较多使用MB。王水等[3]报道分别选择1% IB与MB进行SLNB,发现两组在SLN的检出率以及SLNB的灵敏度、准确率、假阴性率和假阳性率等方面差异均无显著性。李新等[4]报道1% IB及MB在SLN的检出率以及SLNB的灵敏度、准确率、假阴性率和假阳性率等方面差异均无显著性且MB具有过敏反应小,价格低廉等优点。与IB相比MB一些全身和局部的副反应小,相对更安全[5]。因此我们认为美蓝染色在SLN示踪,染色方面具有较高价值,能够较准确地预测腋窝淋巴结状态且过敏反应小。本研究美蓝染色SLN,其检出率为93.5%,准确率为92.0%,假阴性率为5.6%,灵敏度为94.4%,与文献报道基本一致[6-8]。所有患者无过敏反应。
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关于美蓝的注射部位,我们的经验是将染料注射于肿瘤周围及乳晕周围。由于乳腺皮内和皮下的淋巴管网丰富,而且皮内皮下的淋巴管网和乳腺实质淋巴管网在乳晕区有丰富的吻合,因此将示踪剂注射于此, 更易找到蓝染的SLN,SLNB的成功率将更高[8]。注射美蓝后,局部按摩2 min左右,使前哨淋巴结充分蓝染,更易识别,从而有利于提高SLNB的成功率。注射染料后何时行 SLNB临床也存有争议。如果术者经验不足且SLN活检的时间又过长,很有可能将第二站甚至第三站淋巴结当作 SLN,导致假阴性的出现。因此, SLNB手术时机的选择对SLNB具有重要的意义。目前大多数学者认为注射染料后5～15 min。笔者认为对于肿瘤大,体形肥胖,肿瘤距SLN远的患者活检时间应稍长,以提高检出率。本组研究中我们注射美蓝并按摩2 min后,于5～15 min,平均10 min行SLNB,手术中操作要点是要充分暴露,尽量在无血操作中沿蓝染的淋巴管仔细解剖,大多患者在腋下群即“COX pearl”区域可找到SLN。但是本研究中有4例患者SLN位于腋中群,1例患者SLN位于腋上群,这提示我们在腋下群找不到SLN时应扩大范围在腋中、上群中寻找。本研究中有4例患者未检出SLN,其中3例患者肿瘤位于内向限,考虑可能其淋巴引流途径为内乳淋巴结,使得SLN未被检出。1例患者年龄大且肥胖,可能是患者淋巴组织被脂肪组织替代而未检出SLN。有研究表明年龄每增长1岁,SLNB成功率则降低0.05[9]。
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从本研究来看,美蓝染色法SLNB预测腋淋巴结的准确率为92.0% ,能较好的反应腋淋巴结状态。但是由于SLNB存在着假阴性率,这也是影响SLNB在临床的推广的主要因素。美国临床肿瘤学会(ASCO)报道平均假阴性率为8. 4% (0% ~29%)[10]。SLNB的假阴性率可能的因素有:①未严格掌握SLNB的适应证;②与操作者的技术及熟练程度有关;③内乳SLN造成的假阴性;④患者的年龄及肥胖程度。因此是否有更好的方法降低SLNB的假阴性率,有待更进一步研究。
参 考 文 献
[1] 王水, 查小明, 范萍, 等. 乳腺癌染料法前哨淋巴结活检的临床意义. 中华肿瘤杂志, 2002, 24:190.
[2] 孙蓉. 早期乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展. 现代肿瘤医学, 2008, 16(11):2010-2012
[3] 王水, 刘晓, 刘晓安, 等. 乳腺癌前哨淋巴结活检染料和手术时机选择. 肿瘤学杂志, 2002, 8(6):332-335., 百拇医药(王绪麟 黄桂林 张剑权 侯吉学)
【关键词】 乳腺癌; 前哨淋巴结; 美蓝染色
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,严重威胁妇女的健康。长期以来腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph nodes dissection, ALND)是治疗乳腺癌的重要组成部分。但是大量研究表明早期乳腺癌腋淋巴结阴性率为70%,行ALND不能提高生存率,反而由于损伤大,严重影响患者生活质量。近年来随着前哨淋巴结活检(sentinellymph node biopsy, SLNB)的技术的开展,因其能较准确地预测腋淋巴结状况,ALND治疗乳腺癌的这一常规操作有被改变的可能。本研究应用美蓝染色法对前哨淋巴结(SLN)进行定位,活检来探讨SLN预测腋淋巴结转移的准确性,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年4月至2008年4月在我院收治的经穿刺或术中快速病理诊断确诊的乳腺癌患者(T1,T2)62例。所有患者均为女性且满足下列条件:①既往无腋窝手术史;②单个病灶,术前经乳腺钼靶片排除多中心性病灶;③临床查体, 腋窝未触及淋巴结肿大;④术前未进行任何药物治疗。排除以下情况:①患侧乳腺或腋窝已接受过放疗;②妊娠哺乳期乳腺癌。所有患者年龄34～ 69 岁,平均42岁。肿瘤位于外上象限28例,外下象限14例,内上象限12例,内下象限8例。肿瘤直径1～4 cm,平均2.6 cm。
1.2 检测方法与手术方式 全身麻醉后,取美蓝注射液4 ml注射在肿块周围及乳晕皮下或活检残腔内,局部按摩3 min, 注射染料后5~10 min后行手术,操作要点是尽量在无血操作下仔细解剖,沿蓝色的淋巴管自下向上、自内侧向外侧寻找着色的淋巴结,即前哨淋巴结(SLN)。SLNB后行腋窝淋巴结清扫术(ALND),将前哨淋巴结与根治术后的标本包括腋窝淋巴结分别送病理。
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1.3 SLNB评价标准 按美国Louisville大学的SLNB的评判标准进行评价[1],计算方法如下:灵敏度为(SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数) ×100%;SLNB准确率为(SLNB真阳性和真阴性的例数之和/SLNB的总例数) ×100%;假阴性率为(SLNB假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数) ×100%。
2 结果
全组62例患者均无过敏反应,58例患者检出SLN,共检出SLN93枚,平均为1.6枚。1枚31例,2枚19例,3枚8例。SLN检出后行改良根治术59例,保乳加ALND3例。检出的SLN经病理证实有17 例为阳性,全组患者共检出腋窝淋巴结831枚,平均13.4枚,经病理证实有18例患者为阳性。58例患者检出SLN其中 SLN阳性17例,腋窝淋巴结阳性16例,仅SLN阳性1例,SLN阴性者 41例,其中腋窝淋巴结阳性既假阴性1例。4例未找到SLN,其中腋窝淋巴结阳性1例。故本研究检出率为93.5%(58/62),准确率为92.0%(57/62),假阴性率为5.6%(1/18),灵敏度为94.4%(17/18)。
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3 讨论
随着染色法技术日趋成熟,蓝染法SLNB检出率及准确率分别达到94%,97%,与核素法相似[2]。良好的活性染料应具备以下条件:①淋巴组织吸收快,能清楚显示淋巴管和淋巴结;②在SLN中聚积并停留较长时间;③成本低,无毒性。目前常用的活性染料有异硫蓝(isosulfan blue, IB)、专利蓝(patentblue, PB)、靛卡红(indigocarmine)、Evans蓝和美蓝(methylene blue,MB)等。由于IB和PB在国内无生产,且价格昂贵,国内较多使用MB。王水等[3]报道分别选择1% IB与MB进行SLNB,发现两组在SLN的检出率以及SLNB的灵敏度、准确率、假阴性率和假阳性率等方面差异均无显著性。李新等[4]报道1% IB及MB在SLN的检出率以及SLNB的灵敏度、准确率、假阴性率和假阳性率等方面差异均无显著性且MB具有过敏反应小,价格低廉等优点。与IB相比MB一些全身和局部的副反应小,相对更安全[5]。因此我们认为美蓝染色在SLN示踪,染色方面具有较高价值,能够较准确地预测腋窝淋巴结状态且过敏反应小。本研究美蓝染色SLN,其检出率为93.5%,准确率为92.0%,假阴性率为5.6%,灵敏度为94.4%,与文献报道基本一致[6-8]。所有患者无过敏反应。
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关于美蓝的注射部位,我们的经验是将染料注射于肿瘤周围及乳晕周围。由于乳腺皮内和皮下的淋巴管网丰富,而且皮内皮下的淋巴管网和乳腺实质淋巴管网在乳晕区有丰富的吻合,因此将示踪剂注射于此, 更易找到蓝染的SLN,SLNB的成功率将更高[8]。注射美蓝后,局部按摩2 min左右,使前哨淋巴结充分蓝染,更易识别,从而有利于提高SLNB的成功率。注射染料后何时行 SLNB临床也存有争议。如果术者经验不足且SLN活检的时间又过长,很有可能将第二站甚至第三站淋巴结当作 SLN,导致假阴性的出现。因此, SLNB手术时机的选择对SLNB具有重要的意义。目前大多数学者认为注射染料后5～15 min。笔者认为对于肿瘤大,体形肥胖,肿瘤距SLN远的患者活检时间应稍长,以提高检出率。本组研究中我们注射美蓝并按摩2 min后,于5～15 min,平均10 min行SLNB,手术中操作要点是要充分暴露,尽量在无血操作中沿蓝染的淋巴管仔细解剖,大多患者在腋下群即“COX pearl”区域可找到SLN。但是本研究中有4例患者SLN位于腋中群,1例患者SLN位于腋上群,这提示我们在腋下群找不到SLN时应扩大范围在腋中、上群中寻找。本研究中有4例患者未检出SLN,其中3例患者肿瘤位于内向限,考虑可能其淋巴引流途径为内乳淋巴结,使得SLN未被检出。1例患者年龄大且肥胖,可能是患者淋巴组织被脂肪组织替代而未检出SLN。有研究表明年龄每增长1岁,SLNB成功率则降低0.05[9]。
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从本研究来看,美蓝染色法SLNB预测腋淋巴结的准确率为92.0% ,能较好的反应腋淋巴结状态。但是由于SLNB存在着假阴性率,这也是影响SLNB在临床的推广的主要因素。美国临床肿瘤学会(ASCO)报道平均假阴性率为8. 4% (0% ~29%)[10]。SLNB的假阴性率可能的因素有:①未严格掌握SLNB的适应证;②与操作者的技术及熟练程度有关;③内乳SLN造成的假阴性;④患者的年龄及肥胖程度。因此是否有更好的方法降低SLNB的假阴性率,有待更进一步研究。
参 考 文 献
[1] 王水, 查小明, 范萍, 等. 乳腺癌染料法前哨淋巴结活检的临床意义. 中华肿瘤杂志, 2002, 24:190.
[2] 孙蓉. 早期乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展. 现代肿瘤医学, 2008, 16(11):2010-2012
[3] 王水, 刘晓, 刘晓安, 等. 乳腺癌前哨淋巴结活检染料和手术时机选择. 肿瘤学杂志, 2002, 8(6):332-335., 百拇医药(王绪麟 黄桂林 张剑权 侯吉学)