左半结肠癌并肠梗阻一期吻合临床分析
【摘要】 目的 探讨左半结肠癌并肠梗阻一期吻合的效果。方法 分析45例患者的临床资料。结果 根治切除42例,姑息性切除3例,均行一期切除吻合。无死亡病例,无一例吻合口瘘,术后腹部切口感染2例,经治疗全愈。术后1年死亡5例,术后2年死亡7例,3年后死亡7例,存活5年以上18例,其余失访。结论 近年来多主张I期切除吻合术治疗左半结肠癌急性梗阻,做好术中及围术期处理是患者康复的关键。
【关键词】 左半结肠癌;肠梗阻;一期吻合
左半结肠癌合并肠梗阻是晚期结肠癌患者的临床表现,在临床实践中此类患者的处理多较为棘手。我院自2003年8月至2010年2月对45例左半结肠癌并肠梗阻选择一期吻合术的患者,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例,男25例,女20例,年龄45~90岁。均有典型的梗阻症状,均急诊行手术探查确诊。肿瘤位于横结肠脾曲附近8例,位于降结肠15例,位于乙状结肠22例。病理证实:腺癌30例,未分化癌9例,黏液腺癌6例;按照Duke s分期:B期26例,C期10例,D期9例。患者均有不同程度的乏力、消瘦,多数伴有血便、黏液便,腹胀,肛门停止排气、排便等肠梗阻表现,出现梗阻时间4 h~5 d。
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1.2 方法 禁食、胃肠减压,低压灌肠等保守治疗,并予抗菌、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱,行术前检查及术前准备。经1~3 d保守治疗后梗阻症状无好转或加重而行急诊手术。探查腹腔后,游离乙状结肠及降结肠,离断相应的血管,于肿瘤下方约5~10 cm处横断结肠,将肿瘤连同近侧肠管一并拖出腹膜外,置于消毒盆内,距肿瘤上方约10 cm处切除肿瘤,近端结肠断端肠腔内置3 cm内径橡胶螺纹管2 cm于肠断端1 cm处用10号丝线把肠管和螺纹管扎紧固定,松开肠钳后,肠内容物即可顺着管道排人污物桶。切除阑尾,由阑尾残端置入1根22号Foley导尿管,注水15 ml,轻轻回拉,固定导尿管。如过去已行阑尾切除手术,可由回肠末端戳孔置入Foley导尿管至结肠内。用肠钳轻夹回肠末端。导尿管连接输液导管,用5000~10000 ml生理盐水行结肠灌洗,至排出盐水变清洁为止。然后将结肠内残留冲洗液轻轻挤出,确保结肠清洁、排空。最后用0.5%甲硝唑500 ml灌入,拔出导尿管,结扎包埋阑尾残端,或缝合回肠戳孔。修剪肠管断端,行端端吻合。吻合完毕在腹腔冲洗时注水淹没吻合口,轻轻挤压上段肠管,如有气泡溢出,说明此处缝合不严密,需再加强缝合,保证吻合口牢固可靠。于吻合口旁置引流管,腹腔用0.5%甲硝唑冲洗。
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1.3 术后处理 术毕扩肛,术后每天坚持扩肛2~3次,至肛门排气;胃肠减压持续至肛门排气后拔除,并口服液体石蜡10 ml,保证大便柔软通畅;全身抗感染及支持营养治疗。无腹腔渗出时,拔除腹腔引流管,本组患者3~5 d后拔管;积极防治术后并发症。
2 结果
本组根治切除42例,姑息性切除3例,均行一期切除吻合。无一例死亡,无一例吻合口瘘,术后腹部切口感染2例,经治疗全愈。术后1年死亡5例,术后2年死亡7例,3年后死亡7例,存活5年以上18例,其余失访。
3 讨论
3.1 左半结肠癌并发急性肠梗阻具有特殊的病理学特点,往往是机械性、闭袢性低位梗阻,有肠缺血、坏死、穿孔的危险;结肠内有大量细菌,肠黏膜屏障破坏,易致败血症的发生,如梗阻时间长,近段结肠扩张水肿,严重影响吻合口的愈合,常常患者年龄较大,多伴有心肺功能不全,由于其病史多较长,患者在出现肠梗阻时多已属于C期或D期,且全身状况多已较差。因此选择适当的手术方式对于提高结肠癌患者生存率、改善生存质量非常重要[1]。
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3.2 由于左半结肠生理解剖特点,加上肿瘤性结肠梗阻患者多为老年人,多数伴有心、脑血管等疾病,且免疫功能低下,手术耐受能力差,在未经肠道准备的情况下行一期结肠切除吻合术的危险性大,易发生术后并发症,术后病死率往往高达25%~45%。总结其适应证:患者全身情况允许,梗阻时间短,肠壁血运良好,水肿较轻;病灶局限,有切除可能者;腹腔污染不重;术中肠道灌洗满意,已除去固体粪便,细菌清除充分;无严重并发症,能耐受较长时间手术者;确保吻合口血供良好,避免有张力[2]。
3.3 传统的分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性,但造瘘口给患者带来的生活不便利,需要承受二次手术的打击,心理创伤大,住院时间延长,治疗费用高,分期手术延误了放疗、化疗等综合治疗的时间[3]。近年来多主张I期切除吻合术治疗左半结肠癌急性梗阻,I期切除吻合应注意以下几点:严格掌握适应证,不宜过分追求I期手术切除吻合;术前积极纠正水、电解质及酸碱失衡;术中对结肠充分减压、灌洗,确保结肠清洁、排空;确保吻合口牢固、通畅;充分分离吻合口两端肠管,保证吻合口无张力及血运良好;放置引流管于吻合口附近引流;术毕扩肛,术后每日扩肛2次,有利于促进早排气;术后加强抗菌及围手术期营养支持。
参 考 文 献
[1] 郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择.临床外科杂志,2000,(02):8.
[2] 周立新.大肠癌并发梗阻穿孔的急诊手术处理.医师进修杂志,1999,22(1):44.
[3] 涂毅.左半结肠癌致肠梗阻一期切除52例临床分析.临床外科杂志,2003,11(4):221., 百拇医药(张克俊)
【关键词】 左半结肠癌;肠梗阻;一期吻合
左半结肠癌合并肠梗阻是晚期结肠癌患者的临床表现,在临床实践中此类患者的处理多较为棘手。我院自2003年8月至2010年2月对45例左半结肠癌并肠梗阻选择一期吻合术的患者,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例,男25例,女20例,年龄45~90岁。均有典型的梗阻症状,均急诊行手术探查确诊。肿瘤位于横结肠脾曲附近8例,位于降结肠15例,位于乙状结肠22例。病理证实:腺癌30例,未分化癌9例,黏液腺癌6例;按照Duke s分期:B期26例,C期10例,D期9例。患者均有不同程度的乏力、消瘦,多数伴有血便、黏液便,腹胀,肛门停止排气、排便等肠梗阻表现,出现梗阻时间4 h~5 d。
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1.2 方法 禁食、胃肠减压,低压灌肠等保守治疗,并予抗菌、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱,行术前检查及术前准备。经1~3 d保守治疗后梗阻症状无好转或加重而行急诊手术。探查腹腔后,游离乙状结肠及降结肠,离断相应的血管,于肿瘤下方约5~10 cm处横断结肠,将肿瘤连同近侧肠管一并拖出腹膜外,置于消毒盆内,距肿瘤上方约10 cm处切除肿瘤,近端结肠断端肠腔内置3 cm内径橡胶螺纹管2 cm于肠断端1 cm处用10号丝线把肠管和螺纹管扎紧固定,松开肠钳后,肠内容物即可顺着管道排人污物桶。切除阑尾,由阑尾残端置入1根22号Foley导尿管,注水15 ml,轻轻回拉,固定导尿管。如过去已行阑尾切除手术,可由回肠末端戳孔置入Foley导尿管至结肠内。用肠钳轻夹回肠末端。导尿管连接输液导管,用5000~10000 ml生理盐水行结肠灌洗,至排出盐水变清洁为止。然后将结肠内残留冲洗液轻轻挤出,确保结肠清洁、排空。最后用0.5%甲硝唑500 ml灌入,拔出导尿管,结扎包埋阑尾残端,或缝合回肠戳孔。修剪肠管断端,行端端吻合。吻合完毕在腹腔冲洗时注水淹没吻合口,轻轻挤压上段肠管,如有气泡溢出,说明此处缝合不严密,需再加强缝合,保证吻合口牢固可靠。于吻合口旁置引流管,腹腔用0.5%甲硝唑冲洗。
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1.3 术后处理 术毕扩肛,术后每天坚持扩肛2~3次,至肛门排气;胃肠减压持续至肛门排气后拔除,并口服液体石蜡10 ml,保证大便柔软通畅;全身抗感染及支持营养治疗。无腹腔渗出时,拔除腹腔引流管,本组患者3~5 d后拔管;积极防治术后并发症。
2 结果
本组根治切除42例,姑息性切除3例,均行一期切除吻合。无一例死亡,无一例吻合口瘘,术后腹部切口感染2例,经治疗全愈。术后1年死亡5例,术后2年死亡7例,3年后死亡7例,存活5年以上18例,其余失访。
3 讨论
3.1 左半结肠癌并发急性肠梗阻具有特殊的病理学特点,往往是机械性、闭袢性低位梗阻,有肠缺血、坏死、穿孔的危险;结肠内有大量细菌,肠黏膜屏障破坏,易致败血症的发生,如梗阻时间长,近段结肠扩张水肿,严重影响吻合口的愈合,常常患者年龄较大,多伴有心肺功能不全,由于其病史多较长,患者在出现肠梗阻时多已属于C期或D期,且全身状况多已较差。因此选择适当的手术方式对于提高结肠癌患者生存率、改善生存质量非常重要[1]。
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3.2 由于左半结肠生理解剖特点,加上肿瘤性结肠梗阻患者多为老年人,多数伴有心、脑血管等疾病,且免疫功能低下,手术耐受能力差,在未经肠道准备的情况下行一期结肠切除吻合术的危险性大,易发生术后并发症,术后病死率往往高达25%~45%。总结其适应证:患者全身情况允许,梗阻时间短,肠壁血运良好,水肿较轻;病灶局限,有切除可能者;腹腔污染不重;术中肠道灌洗满意,已除去固体粪便,细菌清除充分;无严重并发症,能耐受较长时间手术者;确保吻合口血供良好,避免有张力[2]。
3.3 传统的分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性,但造瘘口给患者带来的生活不便利,需要承受二次手术的打击,心理创伤大,住院时间延长,治疗费用高,分期手术延误了放疗、化疗等综合治疗的时间[3]。近年来多主张I期切除吻合术治疗左半结肠癌急性梗阻,I期切除吻合应注意以下几点:严格掌握适应证,不宜过分追求I期手术切除吻合;术前积极纠正水、电解质及酸碱失衡;术中对结肠充分减压、灌洗,确保结肠清洁、排空;确保吻合口牢固、通畅;充分分离吻合口两端肠管,保证吻合口无张力及血运良好;放置引流管于吻合口附近引流;术毕扩肛,术后每日扩肛2次,有利于促进早排气;术后加强抗菌及围手术期营养支持。
参 考 文 献
[1] 郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择.临床外科杂志,2000,(02):8.
[2] 周立新.大肠癌并发梗阻穿孔的急诊手术处理.医师进修杂志,1999,22(1):44.
[3] 涂毅.左半结肠癌致肠梗阻一期切除52例临床分析.临床外科杂志,2003,11(4):221., 百拇医药(张克俊)