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编号:11949598
下肢闭合骨折术前并发深静脉血栓形成54例临床分析
http://www.100md.com 2010年9月15日 《中国实用医药》 2010年第26期
     【摘要】 目的 分析下肢闭合骨折术前并发深静脉血栓形成(deep venous thrombosis of the extremity,DVT)的情况。方法 回顾性分析54例下肢闭合骨折术前经彩色多普勒超声(CDFI)确诊并发DVT患者的临床资料,分析下肢骨折并发DVT的危险因素。结果 下肢DVT包括髂外静脉血栓、股静脉血栓、腘静脉血栓、胫后静脉血栓、比目鱼肌静脉血栓。下肢骨折术前并发DVT形成情况:①患者年龄70岁以上23例;②骨折合并其他疾病11例,其中合并高血压2例,合并高血压和糖尿病3例,合并高血压和脑梗死2例,合并高血压、糖尿病和冠心病4例;③多发骨折10例;④下肢骨折后7~14 d发生DVT 28例。结论 DVT发生的危险因素包括:高龄,术前合并高血压、糖尿病、冠心病和脑梗死等疾病,下肢多发多段骨折。DVT多发生在下肢骨折后7~14 d,尽早安排手术治疗比其他预防DVT措施在降低围术期肺栓塞风险中更有重要意义。

    【关键词】骨折;深静脉血栓形成;彩色多普勒超声
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    下肢骨折后并发深静脉血栓(DVT)是下肢骨折后常见的并发症之一。因其极易被忽视,多数患者未能得到及时的诊治,不仅影响原发病的治疗,且极易演变成血栓形成后遗症。下肢骨折后并发DVT,可能发生致命性肺栓塞[1]。骨折手术后DVT的防治已被广泛关注[2,3],但骨折手术前DVT的状况文献少见报道,如果骨折手术前并发DVT,麻醉手术中就存在极高的风险,严重威胁患者生命,影响医疗安全。本文回顾性分析2008年12月至2009年12月,下肢闭合骨折术前并发DVT共54例,对其情况进行临床分析。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 2008年12月至2009年12月54例下肢闭合骨折术前并发DVT,其中男23例,女31例;年龄23~95岁,平均54.8岁,均为我科的住院患者。包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨骨折、胫腓骨折、股骨骨折并胫腓骨折。拟行切开复位内固定术,术前口服三七丸、去伤片和新伤去瘀冲剂,以及伤科黄水纱布外敷,1次/d,夹板外固定和骨牵引。
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    1.2 彩色多普勒超声(CDFI)检查 使用SIEMENS公司ACUSON Antares和SequoiA 512型彩色多普勒超声显像仪,探头为VFX9-4和15L8W。于术前1 d行下肢血管CDFI检查,重点观察下肢深静脉管壁连续性、管腔有无血栓形成及管腔通畅程度。DVT诊断标准按中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年10月的修订标准。

    2 结果

    彩色多普勒超声检查发现下肢闭合骨折后术前并发DVT 54例的情况:股骨颈骨折12例,股骨粗隆间骨折11例,股骨骨折11例,即单纯下肢膝关节以上骨折34例;大小腿多发骨折17例;单纯胫腓骨折3例。其中骨折仅合并有高血压2例,合并有高血压和糖尿病3例,合并高血压和脑梗死2例,同时合并高血压、糖尿病和冠心病4例,即一处骨折同时又有合并症者共11例。彩色多普勒超声检查结果:①单纯比目鱼肌静脉血栓较多,14例,其中最大最长的血栓为5.8 mm×75 mm;股静脉血栓+腘静脉血栓15例;严重的DVT(即股静脉至腘或胫后静脉)8例;②DVT出现最早时间为外伤后第2天(1例),最迟发现为外伤后45 d(1例),但在下肢骨折后的7~14 d的DVT较多,占28例;③不全堵塞41例,完全堵塞13例(其中2例在外伤前已存在DVT病史)。这54例,尽管术前均常规告知溶栓、放置静脉滤网等措施可以避免麻醉手术中因DVT而发生肺栓塞的危险,但是其中的51例患者和家属对溶栓、放置静脉滤网等也有顾虑,强烈要求手术并愿意承担风险,因此,术前律师见证后进行骨折切开复位内固定术。其余3例:1例放置静脉滤网后手术;2例接受溶栓治疗后手术,但溶栓治疗后下肢血管彩超复查,1例DVT消失,而另1例完全无效。全部病例麻醉手术顺利,无并发症。
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    3 讨论

    如果下肢闭合骨折术前存在DVT,麻醉、术中和术后均有发生致命性肺栓塞的危险。下肢骨折后,由于创伤、炎症、瘀血等造成肢体肿胀和淋巴回流障碍引起的水肿,极易与DVT混淆。迄今为止,仍缺乏下肢闭合骨折后并发DVT的流行病学规律,可能是因为:①骨折后肢体畸形、疼痛和搬动困难,患肢血管彩色多普勒超声常规检查难于实施;②每天进行患肢血管彩色多普勒超声常规检查,费用高、患者难以合作;③血管造影检查也是DVT的可靠方法,但其本身是有创检查,不可能进行每日追踪。因此,彩色多普勒超声查出的DVT可能早已存在,因此早期发现下肢骨折术前并发DVT仍比较困难,而且容易漏诊,存在隐患和延误治疗。骨折及手术后,患肢肿胀、疼痛持续不缓解,或逐渐加重,小腿肌肉饱满紧张,压痛明显,排除其他因素,就应高度怀疑发生DVT。DVT具有隐蔽性临床征象,容易延误治疗[2]。有学者认为,D二聚体检测既不能诊断也不能排除DVT,彩色多普勒超声才是诊断骨折患者下肢DVT的首选方法[4]。尽快进行患肢彩超检查,并反复跟踪,是非常必要的。
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    从本研究结果来看:①下肢骨折后,单纯比目鱼肌静脉血栓较多,严重的DVT并不多见。提示:这可能就是下肢骨折后DVT的规律之一,但需要大样本研究证实;此外,使用中药制剂,即口服三七丸、去伤片和新伤去瘀冲剂,以及外敷的伤科黄水纱均有活血化瘀作用,可能减轻DVT的作用,需要进一步随机对照研究;②下肢膝关节以上骨折后容易发生DVT,可能与骨折后血管较容易损伤和组织肿胀明显等有关;③本研究中DVT在外伤骨折后的第2天发生,应高度重视,尽早预防是非常必要的;④DVT在下肢骨折后的7~14 d最多见,与作者等前期研究“股骨骨折患者术前血液存在高凝状态”的结果有关[5];与陈柏楠等[6]的研究结果也相似;⑤高龄和术前合并高血压、糖尿病、冠心病和脑梗死的患者,下肢骨折并发DVT非常多见。提示:高龄和术前合并高血压、糖尿病、冠心病和脑梗死等,是下肢骨折并发深静脉血栓的易感因素;此外,下肢多发多段骨折也容易并发DVT,也应高度重视。换言之,高龄、术前合并高血压、糖尿病、冠心病和脑梗死,以及下肢多发多段骨折,骨折术前均应常规进行下肢血管彩超检查,以免漏诊,降低风险。
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    骨折手术后DVT的预治已被广泛关注,但对骨折术前并发DVT的重视不够。下肢骨折并发DVT的预防,应思想上重视,尽早预防。手术前尽量不用促凝药物,以免加重麻醉手术中的高凝状态。DVT确诊后如能及时施行溶栓治疗或安放静脉滤网,对降低围术期发生致命性肺栓塞的风险有意义;但如溶栓治疗欠妥当,就有诱发致命性肺栓塞和继发出血的危险。本研究也发现溶栓治疗不一定全都有效。骨折术前并发DVT,麻醉手术风险很高,因此,骨折后早期诊断、尽早制定方案和积极进行手术前准备;如果骨折必须手术治疗,就应尽早手术。因为尽早手术应该比保守治疗对预防骨折后DVT,降低围术期肺栓塞的风险更有临床价值。

    参 考 文 献

    [1] Clarke MT,Green JS,Harper WM,et al.Screening for deep venous thrombosis after hip and knee replacement without prophylaxis.J Bone Joint Surg(Br),1997,79(5):787-791.
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    [2] 栗剑,王福权,徐阳.骨折术后深静脉血栓的防治.中华创伤骨科杂志,2004,8(8):938-939.

    [3] 陈铖,曾跃林,谭屏,等.高龄患者髋部手术后深静脉血栓形成治疗分析.中华创伤骨科杂志,2006,11(11):1086-1087.

    [4] 张大志,李世忠,郝茵,等.D二聚体检测与彩色多普勒超声对骨折患者下肢深静脉血栓的诊断价值.临床麻醉学杂志,2008,2(2):138-139.

    [5] 廖荣宗,区锦燕,吴征杰,等.股骨骨折术前血栓弹力图的价值.中国骨伤,2005,18(3):129-131.

    [6] 陈柏楠,徐展望,周涛,等.下肢骨折并发深静脉血栓形成的临床研究.山东中医药大学学报,2001,1(1):20-21., 百拇医药(赵为民)