局部麻醉与连续硬膜外麻醉下行腹股沟疝无张力修补的疗效分析
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【摘要】 目的 比较局部麻醉和硬膜外麻醉下行腹股沟疝无张力修补术的效果。方法 回顾性分析200例接受局部麻醉(局麻组)和连续硬膜外麻醉(连硬麻组)的腹股沟疝无张力修补术患者的临床资料并随访。结果 随访195位患者,随访率97.5%,均无复发。局麻组患者总住院天数、术后住院天数、总手术时间以及术后下床时间与连续硬膜外麻醉组相比均有明显优势。结论 局部麻醉可以满足各种术式的腹股沟疝无张力修补的需求,可成为腹股沟疝无张力修补的常规麻醉方式。
【关键词】腹股沟疝 ;无张力疝修补术 ;局部麻醉 ;硬膜外麻醉
我院自2009年起开展局部麻醉下腹股沟疝修补,与传统的连续硬膜外麻醉相比手术有明显优势。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月2009年10月我院普外科行腹股沟疝无张力修补术200例(其中18例为双侧疝共218侧),男160例,女40例,年龄55~87岁,中位年龄71岁,根据麻醉方式分成局部麻醉组110例(120侧,简称局麻组)与连续硬膜外麻醉组90例(98侧,简称连硬麻组),两组手术医师相同,患者术前一般情况相似。(P>0.05表1),两组患者疝的分型参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年制定的标准,局麻组Ⅰ型20侧,Ⅱ型70侧,Ⅲ型20侧,Ⅳ型10侧,连硬麻组Ⅰ型20,Ⅱ型60侧,Ⅲ型10侧,Ⅳ型8侧。
1.2 麻醉方法
1.2.1 局部麻醉 1%利多卡因溶液,约40 ml。首先在髂前上棘内侧约2横指处做皮丘,随即浸润腹内斜肌和腹横肌之间组织,用来阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经。再在耻骨结节外侧,注入利多卡因溶液于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞局部神经。然后在两注射点之间行菱形的浸润麻醉(从皮肤、皮下组织、筋膜到肌层),必要时,再加沿切口作各层浸润。术中如效果不佳可联合使用哌替啶、异丙嗪等止痛镇静药物。
1.2.2 连续硬膜外麻醉 麻醉方法与普通硬膜外麻醉方法相同。
1.3 手术方法 使用 Gore 公司生产的膨化聚四氟乙烯材料的 Mycro Mesh 补片20侧,使用 Bard 公司生产的聚丙烯单丝材料的PerFix Plug 疝环充填式补片与Modified Kugel腹股沟疝补片分别为60侧与100侧。另有38侧使用了强生公司生产的聚丙烯单丝材料Prolene Hernia System三合一装置。各组修补方法均严格依照各术式的要点进行[1]。局麻组采用 Lichtenstein术15侧,Modified Kugel术70侧,Rutkow 术30侧,Gilbert5侧,连硬麻组亦采用上述术式 分别为9、45、35、9侧。
1.4 随访方式 门诊随访内容包括术后下床活动时间、伤口疼痛或感染、异物感、皮下气肿、阴囊积液、尿潴留、睾丸萎缩、伤口血肿和复发情况。
1.5 统计学方法 采用 SPSS13.0 统计软件包进行分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验进行统计处理,比较两组相应指标差异有无统计学意义。
2 结果
随访时间6~15个月,195例患者获得随访。总随访率97.5%,其中局麻组失访2例,连硬麻组失访3例,两组随访率分别为98.18%与96.66%。表2局麻组患者总住院时间、术后住院时间、平均手术时间、术后下床时间以及住院费用均低于连硬麻组,差异有统计学意义(P<0.05)。表3局麻组接受Lichtenstein 术、Modified Kugel术、Rutkow术与 Gilbert术的患者在手术时间、住院费用、术后疼痛与不适感方面差异无统计学意义(P>0.05)。
术后局麻组发生尿潴留1例0.90%,连硬麻组发生10例11.11%,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。局麻组患者术后疼痛时间与异物感持续时间与连硬麻组相比无显著性差异,两组各有1例慢性疼痛,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。获随访195例未出现术后复发,未出现伤口感染阴囊积液、睾丸萎缩、伤口血清肿。
3 讨论
腹股沟疝无张力修补术临床常采用硬膜外麻醉。但硬膜外麻醉受很多条件的限制,并存在较多的并发症,禁忌证亦较多,术后麻醉恢复期较长,一般应去枕平卧6~8 h ,术前术后需禁食禁水。
3.1 局部麻醉的优点 局部麻醉的体位就是手术体位,患者易配合,操作方便。 绝大多数局部麻醉手术的患者表示如需要再次手术,仍会选择局部麻醉[2]。 本研究显示,局麻组95.25%的患者当天可以下床活动,恢复较快,而所有连硬麻组的患者必须去枕平卧6 h 以上;局麻组平均住院时间与平均住院费用均远远低于连硬麻组,其中95.2%的局麻组患者接受“日间手术”。 通过减少住院天数从而减轻了患者的经济负担,同时也提高了医疗设施的使用率,进而提高了疝修补手术的社会学效益和经济学效益。局部麻醉可适用于各种修补术式。本研究随访98例患者均表示对手术满意,且无术后复发。不同修补方式产生的伤口疼痛或异物感间差异无统计学意义(P>0.05)。
3.2 局部麻醉与连续硬膜外麻醉后并发症的比较 局部麻醉完全避免了连续硬膜外麻醉术后可能出现的神经损伤、头痛、假性脑膜炎和硬膜外血肿等并发症。本研究中连硬麻组发生10例尿潴留。虽低于文献报道的21.8%的发生率[3]。但明显高于局麻组仅为0.90%。国外还曾比较过不同麻醉术后肺通气的变化,发现局部麻醉不易引起患者术后乏力等不适感[4]。由此可见局部麻醉能将对患者的心理、生理影响降至最低,特别适合长期行腹膜透析的肾功能不全或肝硬化等的特殊患者。腹股沟疝修补术后慢性疼痛是较常见也是对患者影响最大的并发症之一,文献报道慢性疼痛的发生率在0.7%~36.7%,其中极其严重需要二次手术者可占3%[5]。本研究随访结果显示局麻组和连硬麻组术后均有不同程度的疼痛,但差异无统计学意义。两组慢性疼痛患者均有1例。没有患者表示因疼痛或不适感影响日常生活,需要再次手术治疗。以上数据说明与连续硬膜外麻醉相比,局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术并不会增加患者术后疼痛或不适。
综上所述,麻醉监护下实施局部麻醉腹股沟疝无张力修补术可以缩短总体手术时间、住院时间、患者下床时间并减少术后并发症,降低住院费用。局部麻醉可以满足各种无张力修补术式的要求;局部麻醉下的无张力修补术适应范围广,相比连续硬膜外麻醉手术,局部麻醉手术不会增加患者术后慢性疼痛或异物感等不适,也不增加复发率。 因此,局部麻醉腹股沟疝修补术值得推广 ......
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