解读抗凝\抗栓治疗进展
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【关键词】 抗凝;抗栓
对于非心源性脑栓塞患者,一般不主张使用肝素治疗。1995年新英格兰杂志上香港威尔士医院的研究结果[1]发现缺血性卒中48 h内使用低分子肝素可以改善6个月患者的预后。但是1997年发表的IST研究[4]不支持这个观点。
低或中等剂量UFH 皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验[4]显示:虽然肝素可降低卒中的早期复发,但不能降低6个月时的死亡和残疾的比例,并且出血风险增加。
IST研究发现对于大动脉闭塞性卒中的亚组患者,早期使用肝素似乎有效。正因为如此,香港大学比较了合并大动脉闭塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素与阿司匹林的疗效。并于2007年发表于柳叶刀神经病学[2],研究发现大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林没有显著的获益。对于大动脉粥样硬化特别是颅内大动脉硬化的患者,需要更进一步的研究。具体内容可以参考《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识》:
1 临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作(TIA)或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。
2 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。
3 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查,包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。
4 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者,低分子肝素治疗有效。
5 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等,拟长期应用华法林,治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。 目前缺血性卒中急性期是否常规使用大剂量阿司匹林,大剂量阿司匹林一般是指每天超过325 mg。
关于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的剂量问题,我们可以看看目前指南的推荐。2007AHA卒中早期指南推荐给予325 mg阿司匹林,2008ESO指南推荐发病48 h内应该给予160~325 mg阿司匹林治疗,2008ACCP指南推荐160~325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48 h内阿司匹林至少150 mg。至于疗程一般要2周,2周后按照二级预防进行抗栓治疗。
有时临床可见到阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷、低分子肝素同时应用,不知道这种使用到底有没有依据?是否需要监测凝血?这种方法循证医学证据不足。
CAPRIE[3]研究组历时3年,19815例患者入组,比较氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林325 mg/d的作用。结论是氯吡格雷优于阿司匹林,是针对卒中二级预防的.阿司匹林用于卒中急性期抗栓治疗证据较充分。IST和CAST[4]这两个大型的研究都证实发病48 h内的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、双嘧达莫和Aggrenox还缺少用于急性卒中的证据。血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗因为增加出血的风险,其临床试验提前终止Stroke[5]大量的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素,但是急性缺血性卒中使用安克洛酶降纤治疗的STAT和ESTAT试验却取得了矛盾的结果。为此2009年ASP小组把STAT研究和ESTAT研究的数据放在一起重新进行了分析,作者认为之所以会产生矛盾的结果,是因为用药方法的问题。使用最快速的注射方式(安克洛酶0.167 IU/kg/h),3 h内注射完毕,可以达到最佳效果,而产生最少的ICH副作用(因为注射时间较短,所以可以较快回复纤维蛋白原水平,避免长时间的低纤维蛋白原血症而出血)。正是按照这个调整的用药方案,2009年10月ASP研究小组发布了ASP研究结果。但是结果仍然让人遗憾,没有发现安克洛酶的有效性。所以急性缺血性卒中6 h内使用降纤治疗还缺少充分的证据。进展性卒中的原因很多,应该根据不同的病因选择不同的治疗方案。比如脑保护、降低颅压、全身并发症控制、抗栓治疗(包括动脉或者静脉溶栓)、扩容等。
参 考 文 献 ......
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