四种措施防治老年患者术后认知功能障碍的比较
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【摘要】 目的 比较四种措施防治老年患者术后认知功能的效果。方法 将200例准备接受手术治疗的老年患者随机分为五组,Ⅰ组按正常围术期治疗护理不接受特殊的防治措施;Ⅱ组接受特定心理行为干预;Ⅲ组围术期用加兰他敏;Ⅳ组术后镇痛;Ⅴ组围术期特定的心理行为干预结合加兰他敏及术后镇痛。分别观察记录五组术前1 d和手术后2~9 d的认知功能。结果 术后认知功能发生率:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组与Ⅰ组比较有统计学意义(P<0.05);Ⅴ组和Ⅰ组比较有统计学意义(P<0.01)。结论 围术期心理行为干预结合加兰他敏及满意的术后镇痛可有效的改善老年患者术后认知功能。
【关键词】 心理干预;加兰他敏;术后镇痛;老年患者;认知功能
研究表明,麻醉药、麻醉方式、手术方式、年龄、手术历时等因素均可引起老年患者手术后认知功能障碍(POCD)[1]。其发病机制尚不明确,只能从引起POCD的相关因素着手,在围术期予以妥善处理,改善术后认知功能。通过观察研究四种防治措施对老年患者术后认知功能的影响,以期寻求一条改善老年患者术后认知功能的有效措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选2006年3月至2009年12月择期股骨头置换手术患者200例,年龄65~85岁,ASAⅠ Ⅱ级,随机分为五组,全部患者术前肝肾功能正常,均无神经精神系统疾患,认知功能正常,排除不愿意接受神经精神功能测试的患者。
1.2 方法 麻醉医生对所有患者进行常规术前查房,Ⅰ组不接受特定心理行为干预,Ⅱ组接受特定心理行为干预,连续3 d,2次/d,方法主要有:①根据患者的病情及个性特点,对患者进行心理知识宣教,采用安慰、鼓励、暗示等方法予以开导;②充分调动患者家人的积极性,给予患者充分的关注和理解;③强化记忆锻炼,增加信息的刺激量,鼓励患者回忆往事,并叙述亲身经历的几件大事;④鼓励患者多用脑、勤用脑,以刺激大脑的思维活动;⑤指导患者多进食核桃,芝麻、莲子、大枣、木耳等益智食物。Ⅲ组术前3 d口服氢溴酸加兰他敏, 5 mg/次,4次/d;术后7 d后改为10 mg/次;Ⅳ组术后硬膜外镇痛镇痛,时间为50 h;Ⅴ组围手术期特定的心理行为干预结合加兰他敏及术后镇痛。均采用硬膜外麻醉,术前常规宣教,建立良好的医患关系,取得其信任和好感,术前30 min肌肉注射东莨菪碱0.3 mg,术中硬膜外腔局麻药用1.75%利多卡因和0.5%的布比卡因,持续低流量吸氧,保持血氧饱和度在98%以上,无缺氧表现。
测试内容:记录统计年龄、性别、受教育程度、术前用药、手术方式、手术历时、局麻药用量、麻醉效果、镇痛效果、POCD发生率、生命体征、出血量。由专人对全部患者在手术前1 d和手术后2～9 d用简易精神状态量表(MMSE)进行心理测试。MMSE最高分为30分,≤23分为判断认知功能损害的指标。MMSE测试下降1分以上为认知功能下降的指标。
1.3 统计学处理 所有统计资料用SPSS 11.0软件分析处理,计量资料以均值±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
五组共4例患者因特殊情况转院或其他自身原因退出观察,其余患者在年龄、性别、术前用药、手术方式、手术历时、麻醉方式、麻醉用药、麻醉效果、出血量、生命体征等方面无显著性差异(P>0.05)。
所有病例术前MMSE测试均无认知功能降低,组间比较无显著性差异(P>0.05)。术后第2,5,7,9天POCD发生率比较:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间比较无显著性差异(P>0.05),与Ⅰ组比较有显著性差异(P<0.05),表明Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组可以减少POCD发生率,但防治效果三组间没有明显的差异;Ⅴ组和Ⅰ组比较有有显著性差异(P<0.01),与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组有显著性差异(P<0.05),表明Ⅴ组可以明显的减少POCD发生率。
表1
五组患者POCD的发生率(%)
组别例数术后第2天术后第5天术后第7天术后第9天
Ⅰ组3927.524.223.025.5
Ⅱ组3918.417.017.516.3
Ⅲ组3817.516.216.915.7
Ⅳ组4019.519.218.118.5
Ⅴ组4013.513.212.010.5
注:Ⅴ组与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组比较 P<0.05 ,与Ⅰ组比较P<0.01;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间比较P>0.05,与Ⅰ组比较P<0.05
3 讨论
目前认为POCD是麻醉药、麻醉方式、手术方式、年龄、缺氧、低血压、疼痛刺激等多种因素协同作用的结果,其确切病因现在仍不清楚,因此只能从引起POCD的相关因素着手,在围术期予以妥善处理,达到防治目的。
我们已经研究报道过[2],心理干预行为干预对其有积极的预防治疗意义。出现POCD,表现为患者记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍,同时伴有社会活动能力的减退,即人格、社交能力和技能的改变。满意的术后镇痛可以减少老年患者的痛苦,保证睡眠,减少因疼痛不适引起的焦虑不安等不良情绪,从而减少对中枢神经系统功能的影响。在本研究中,Ⅴ组病例术后镇痛效果均满意,未用其他镇痛药物,POCD发生率低于Ⅰ组,表明及时、安全、满意的术后镇痛可以改善POCD。
POCD可能是在神经系统老化功能减退的基础上,由麻醉、手术等外界因素诱发或加重的退行性改变。乙酰胆碱(Ach)、多巴胺(DA)是脑内广泛分布的重要神经递质,参与注意力、记忆、认知和睡眠过程。术前用药、许多麻醉药物及缺氧、低血压、手术、疼痛刺激等所致生理状态的变化,均可造成中枢神经系统Ach水平的下降,焦虑、烦躁、恐惧能不良心理也大量消耗脑内Ach。加兰他敏是选择性真性乙酰胆碱酯酶抑制剂,易透过血脑屏障,调节Ach受体的表达;小剂量对大脑皮层及延髓内乙酰胆碱酯酶有较强抑制作用,增加DA的释放[3],同时具有协同胆碱能 多巴胺能交互作用,从而达到改善记忆及认知功能的目的。在本研究观察组中,加兰他敏组POCD发生率低于Ⅰ组,说明加兰他敏可改善老年术后POCD患者的认知功能 ......
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