31例脐膨出的临床治疗方法
【摘要】 目的 总结和分析31例脐膨出合并多种畸形的临床特征和外科治疗方法。方法 对31例脐膨出合并多种畸形的临床特征和外科治疗资料进行分析,其中巨型18例;小型13例;14例合并各种先天性畸形共17种23畸次;2例巨型脐膨出合并美克尔憩室,此点与国外文献报道不甚一致;3例合并低血糖,其中1例为脐膨出合并巨舌巨体综合征;12例巨型脐膨出采用血氧饱和度监测下,无菌手套+涤纶片修补,分期治疗巨型脐膨出,不需术后呼吸机辅助呼吸,获得成功。结果 小型脐膨出13例(除1例合并5种畸形家长放弃治疗死亡外),均采用一期腹壁修补术治愈。巨型脐膨出12/18治愈。结论 小型脐膨出可采用一期腹壁修补术。巨型脐膨出,12例我们采用血氧饱和度监测下无菌手套+涤纶片修补,分期治疗获得成功。本术式不需术后呼吸机辅助呼吸,安全、经济,适合基层医院使用。
【关键词】脐膨出;美克尔憩室;无菌手套修补
Clinical treatment 31 cases of acromphalus
, 百拇医药
CHEN Yu-xi.Surgery department of Zhangzhou health professional school,Zhangzhou 363000,China
【Abstract】 Objective To summarize and analyze clinical feature and surgical treatment of 30 cases of acromphalus affiliate deformity.Methods 31cases of acromphalus affiliate deformity,18 cases giant and 13 small.14 cases of acromphalus affiliate deformity,17 kinds and 23 times,2 cases giant affiliate Meckel diverticulum,which report disconformity with abroad literature.3 cases affiliate glycopenia,one of which complicating with Beckwih-Wiedemen syndrome.Staging closure of 12 giant cases using sterile gloves and terylene patch under oxygen saturation monitoring without postoperation respirator.Results 13small cases cured by primary closure,except that 1 affiliate with 5 kinds of deformity was given by his parents.Cure rate of giant acromphalus is 12/18.Conclusion Small acromphalus can be cured by primary closure.Giant acromphalus can be cured by staging closure using sterile gloves and terylene patch under oxygen saturation monitoring without postoperation respirator,which is a safe,reliable and economic treatment suitable for basic level hospital.
, 百拇医药
【Key words】Acromphalus; Meckel diverticulum; Sterile gloves and terylene patch
脐膨出是一种先天性腹壁发育不全,脐带周围腹壁各层缺损,伴腹腔内脏脱出体外的先天性畸形。我科自1986年1月至2009年3月共收治31例,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 均为出生半小时~2个月的婴儿,男18例,女13例。早产儿7例;第2胎4例,其母第1胎均为自然流产;余为第1胎足月顺产儿。
1.2 合并畸形 31例中14例合并各种先天畸形。其中肠旋转不良4例,美克尔憩室3例,(2例为巨型脐膨出),隐睾2例,卵黄管未闭2例,脐尿管未闭1例,高位肛门闭锁1例,直肠膀胱瘘1例,回肠重复畸形1例,阴阜缺如1例,大阴唇缺如1例,肛门前移1例,房缺1例,先天性智力低下1例,食道裂孔滑疝1例,下腹壁缺如1例,耻骨分 离 1例。最多1例患儿合并5种畸形 。
, http://www.100md.com
1.3 合并内科疾病 低血糖3例;新生儿肺炎2例;败血症3例,共8例。
1.4 根椐腹壁缺损环直径大小分类,其中巨型脐膨出(≥5cm)18例,小型脐膨出(<5cm)12例[1]。
1.5 病死率 由于本病的合并症和合并各种先天性畸形,故病死率高,本组共死亡7例(占22.2%)。与文献报告死亡率25.8%~43%略低。
1.6 治疗 本组13例小型脐膨出中(除1例因合并5种畸形,家长放弃治疗后死亡外)均采用一期腹壁修补术治愈;巨型脐膨出中12例采用血氧饱和度监测下,无菌手套+涤纶片修补,分期治疗巨型脐膨出,不需术后呼吸机辅助呼吸,获得成功。
2 讨论
2.1 本组31例脐膨出中14例(45.1%)合并各种先天性畸形,共17种23畸次,与文献报告30%~75%近似。合并其他先天性畸形既增加了手术的难度,又容易漏诊,如本组1例合并食道裂孔滑疝患儿在手术前未被发现,术后第7天出现无胆汁性呕吐,行X线钡透后确诊;另1例出生后半小时,发现脐膨出立即手术治疗,进腹后见小肠重复畸形,切除畸形小肠,再行小肠端吻合术,术程顺利,安返。术后行浅静脉营养等。10 d后痊愈出院,随访6月,发育正常。
, 百拇医药
2.2 本组合并低血糖3例(9.6%),其中1例出生8 h,体重4.55 kg,眼距宽,舌头大,伸舌,为脐膨出并巨舌,巨体综合征(Beckwih-Wiedemen syndrome)[2]。2例为短暂性低血糖,手术前均无低血糖症状,偶查血糖才被发现,余21例均未查血糖,(因本病血糖的检查不列为常规)。3例低血糖中血糖最低值为17 mg%。据文献记载合并低血糖是高胰岛素血症所致。因此,建议本病患儿住院后常规检查血糖,以防漏诊低血糖休克及低血糖导致永久性脑损伤。
2.3 本组合并美克尔憩室3例,其中2例脐膨出为巨型,与文献中报道合并美克尔憩室都为小型脐膨出所载不尽一致[3]。
2.4 对新生儿腹壁缺损的处理原则为尽早地回纳疝出于腹壁的脏器和关闭腹壁缺损。但问题在于有相当一部分患儿因腹腔容量小、疝出腹腔的脏器过多及水肿等因素,无法一期还纳。一些医生试图非常勉强地为新生儿腹裂做一期关闭,但是一期闭合,腹腔间隙高压综合征的发生率高,可导致腹腔内脏器缺血性损伤及呼吸循环衰竭,产生严重并发症甚至术后死亡,且多需再次手术剖腹减压。现多采用分期关闭的方法[4]。1967年Schuster[5]介绍了使用Teflon补片扩大腹腔,以容纳新生儿腹壁缺损所疝出于体外的脏器,1969年,Allen等[6]在此基础上,建议使用更为柔软的硅胶做成储袋(SILO)以容纳疝出于腹壁的脏器,至20世纪90年代初期这已成为分期闭合腹裂的推荐方法[7,8]。借鉴他们的方法,我们作了如下改进:近年来我院采用在血氧饱和度监测下无菌手套加涤纶补片分期治疗12例巨大型脐膨出获得成功。在静脉复合麻醉下做探查,先切除囊膜,结扎脐动静脉,横行延长腹壁切口,用7号无菌手套袖口边缘与腹壁的腹膜后鞘、肌肉和前鞘一层连续锁边缝合。在血氧饱和度监测下还纳外露脏器,当血氧饱和度低于95%时停止还纳,此时,在手套的上方用7号丝线每隔1cm依次往上结扎,继续观察。若新生儿的血氧饱和度稳定在95%以上即可,若低于95%则松开第一道结扎线,在手套的外围再用涤纶补片与皮肤作全层连续缝合,顶部开放不缝合。结束手术返回NICU。术后可以在血氧饱和度监测下挤压无菌手套向腹膜内回纳腹内脏器,每还纳一次再用7号丝线于手套上方结扎一次,一般经5~6 d可全部还纳,后行二期腹壁重建。本方法①减少因一期关闭引起腹腔间隙综合征,导致严重并发症;②用手套与腹壁一层缝合牢靠,符合无菌原则、便宜,手套的袖口作用相当于改良的SILO袋弹簧圈;③与仅用涤纶补片相比,手套可减少腹腔渗液的漏出,从而减少体液的丢失和继发感染;④术后不需要呼吸机辅助,减少费用。本方法简单、安全、经济,适合基层医院使用。
, 百拇医药
2.5 我们对脐膨出手术患儿均采用人造脐部,即在切口缝合至脐部时,沿脐部中线靠皮沿缝合4针,愈合后形成一个漂亮的人造脐部。
参考文献
[1] 上二.小儿外科学.人民卫生出版社,1980:274-277.
[2] Irving,I.M.TheE.M.G”syndrome.prog ped surg,1970,1:1-61.
[3] Duhamel,B.Embryoloy if exomphals and allied malformations.Arch,Dis,child,1963,82:142.
[4] Pastor AC,Phillips JD,Fenton SJ,et al.Routine use of a SILASTIC spring-loaded silo for infants with gastroschisis: a multicenter randomized controlled trial.J Pediatr Surg,2008,43(11):1807-1812.
, http://www.100md.com
[5] Schuster SR.A new method for the staged repair of large omphaloceles.Surg Gynecol Obstet,1967,125:837.
[6] Allen RG,Wrenn EL.Silo as a sac in the treatment of omphalocele and gastroschisis.J Pediatr Surg,1969,4:3.
[7] Shilpi Chabra.Management of Gastroschisis: Prenatal,Perinatal,and Neonatal.NeoReviews,Aug,2006,7:e419 - e427.
[8] John H.T.Waldhausen.Surgical Management of Gastroschisis.NeoReviews,Nov,2005,6:e500 - e507., http://www.100md.com(陈玉喜)
【关键词】脐膨出;美克尔憩室;无菌手套修补
Clinical treatment 31 cases of acromphalus
, 百拇医药
CHEN Yu-xi.Surgery department of Zhangzhou health professional school,Zhangzhou 363000,China
【Abstract】 Objective To summarize and analyze clinical feature and surgical treatment of 30 cases of acromphalus affiliate deformity.Methods 31cases of acromphalus affiliate deformity,18 cases giant and 13 small.14 cases of acromphalus affiliate deformity,17 kinds and 23 times,2 cases giant affiliate Meckel diverticulum,which report disconformity with abroad literature.3 cases affiliate glycopenia,one of which complicating with Beckwih-Wiedemen syndrome.Staging closure of 12 giant cases using sterile gloves and terylene patch under oxygen saturation monitoring without postoperation respirator.Results 13small cases cured by primary closure,except that 1 affiliate with 5 kinds of deformity was given by his parents.Cure rate of giant acromphalus is 12/18.Conclusion Small acromphalus can be cured by primary closure.Giant acromphalus can be cured by staging closure using sterile gloves and terylene patch under oxygen saturation monitoring without postoperation respirator,which is a safe,reliable and economic treatment suitable for basic level hospital.
, 百拇医药
【Key words】Acromphalus; Meckel diverticulum; Sterile gloves and terylene patch
脐膨出是一种先天性腹壁发育不全,脐带周围腹壁各层缺损,伴腹腔内脏脱出体外的先天性畸形。我科自1986年1月至2009年3月共收治31例,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 均为出生半小时~2个月的婴儿,男18例,女13例。早产儿7例;第2胎4例,其母第1胎均为自然流产;余为第1胎足月顺产儿。
1.2 合并畸形 31例中14例合并各种先天畸形。其中肠旋转不良4例,美克尔憩室3例,(2例为巨型脐膨出),隐睾2例,卵黄管未闭2例,脐尿管未闭1例,高位肛门闭锁1例,直肠膀胱瘘1例,回肠重复畸形1例,阴阜缺如1例,大阴唇缺如1例,肛门前移1例,房缺1例,先天性智力低下1例,食道裂孔滑疝1例,下腹壁缺如1例,耻骨分 离 1例。最多1例患儿合并5种畸形 。
, http://www.100md.com
1.3 合并内科疾病 低血糖3例;新生儿肺炎2例;败血症3例,共8例。
1.4 根椐腹壁缺损环直径大小分类,其中巨型脐膨出(≥5cm)18例,小型脐膨出(<5cm)12例[1]。
1.5 病死率 由于本病的合并症和合并各种先天性畸形,故病死率高,本组共死亡7例(占22.2%)。与文献报告死亡率25.8%~43%略低。
1.6 治疗 本组13例小型脐膨出中(除1例因合并5种畸形,家长放弃治疗后死亡外)均采用一期腹壁修补术治愈;巨型脐膨出中12例采用血氧饱和度监测下,无菌手套+涤纶片修补,分期治疗巨型脐膨出,不需术后呼吸机辅助呼吸,获得成功。
2 讨论
2.1 本组31例脐膨出中14例(45.1%)合并各种先天性畸形,共17种23畸次,与文献报告30%~75%近似。合并其他先天性畸形既增加了手术的难度,又容易漏诊,如本组1例合并食道裂孔滑疝患儿在手术前未被发现,术后第7天出现无胆汁性呕吐,行X线钡透后确诊;另1例出生后半小时,发现脐膨出立即手术治疗,进腹后见小肠重复畸形,切除畸形小肠,再行小肠端吻合术,术程顺利,安返。术后行浅静脉营养等。10 d后痊愈出院,随访6月,发育正常。
, 百拇医药
2.2 本组合并低血糖3例(9.6%),其中1例出生8 h,体重4.55 kg,眼距宽,舌头大,伸舌,为脐膨出并巨舌,巨体综合征(Beckwih-Wiedemen syndrome)[2]。2例为短暂性低血糖,手术前均无低血糖症状,偶查血糖才被发现,余21例均未查血糖,(因本病血糖的检查不列为常规)。3例低血糖中血糖最低值为17 mg%。据文献记载合并低血糖是高胰岛素血症所致。因此,建议本病患儿住院后常规检查血糖,以防漏诊低血糖休克及低血糖导致永久性脑损伤。
2.3 本组合并美克尔憩室3例,其中2例脐膨出为巨型,与文献中报道合并美克尔憩室都为小型脐膨出所载不尽一致[3]。
2.4 对新生儿腹壁缺损的处理原则为尽早地回纳疝出于腹壁的脏器和关闭腹壁缺损。但问题在于有相当一部分患儿因腹腔容量小、疝出腹腔的脏器过多及水肿等因素,无法一期还纳。一些医生试图非常勉强地为新生儿腹裂做一期关闭,但是一期闭合,腹腔间隙高压综合征的发生率高,可导致腹腔内脏器缺血性损伤及呼吸循环衰竭,产生严重并发症甚至术后死亡,且多需再次手术剖腹减压。现多采用分期关闭的方法[4]。1967年Schuster[5]介绍了使用Teflon补片扩大腹腔,以容纳新生儿腹壁缺损所疝出于体外的脏器,1969年,Allen等[6]在此基础上,建议使用更为柔软的硅胶做成储袋(SILO)以容纳疝出于腹壁的脏器,至20世纪90年代初期这已成为分期闭合腹裂的推荐方法[7,8]。借鉴他们的方法,我们作了如下改进:近年来我院采用在血氧饱和度监测下无菌手套加涤纶补片分期治疗12例巨大型脐膨出获得成功。在静脉复合麻醉下做探查,先切除囊膜,结扎脐动静脉,横行延长腹壁切口,用7号无菌手套袖口边缘与腹壁的腹膜后鞘、肌肉和前鞘一层连续锁边缝合。在血氧饱和度监测下还纳外露脏器,当血氧饱和度低于95%时停止还纳,此时,在手套的上方用7号丝线每隔1cm依次往上结扎,继续观察。若新生儿的血氧饱和度稳定在95%以上即可,若低于95%则松开第一道结扎线,在手套的外围再用涤纶补片与皮肤作全层连续缝合,顶部开放不缝合。结束手术返回NICU。术后可以在血氧饱和度监测下挤压无菌手套向腹膜内回纳腹内脏器,每还纳一次再用7号丝线于手套上方结扎一次,一般经5~6 d可全部还纳,后行二期腹壁重建。本方法①减少因一期关闭引起腹腔间隙综合征,导致严重并发症;②用手套与腹壁一层缝合牢靠,符合无菌原则、便宜,手套的袖口作用相当于改良的SILO袋弹簧圈;③与仅用涤纶补片相比,手套可减少腹腔渗液的漏出,从而减少体液的丢失和继发感染;④术后不需要呼吸机辅助,减少费用。本方法简单、安全、经济,适合基层医院使用。
, 百拇医药
2.5 我们对脐膨出手术患儿均采用人造脐部,即在切口缝合至脐部时,沿脐部中线靠皮沿缝合4针,愈合后形成一个漂亮的人造脐部。
参考文献
[1] 上二.小儿外科学.人民卫生出版社,1980:274-277.
[2] Irving,I.M.TheE.M.G”syndrome.prog ped surg,1970,1:1-61.
[3] Duhamel,B.Embryoloy if exomphals and allied malformations.Arch,Dis,child,1963,82:142.
[4] Pastor AC,Phillips JD,Fenton SJ,et al.Routine use of a SILASTIC spring-loaded silo for infants with gastroschisis: a multicenter randomized controlled trial.J Pediatr Surg,2008,43(11):1807-1812.
, http://www.100md.com
[5] Schuster SR.A new method for the staged repair of large omphaloceles.Surg Gynecol Obstet,1967,125:837.
[6] Allen RG,Wrenn EL.Silo as a sac in the treatment of omphalocele and gastroschisis.J Pediatr Surg,1969,4:3.
[7] Shilpi Chabra.Management of Gastroschisis: Prenatal,Perinatal,and Neonatal.NeoReviews,Aug,2006,7:e419 - e427.
[8] John H.T.Waldhausen.Surgical Management of Gastroschisis.NeoReviews,Nov,2005,6:e500 - e507., http://www.100md.com(陈玉喜)