小儿氯胺酮复合咪达唑仑麻醉术后清醒期的护理
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【摘要】 总结了 35 例患儿术中应用氯胺酮、咪达唑仑两种药物麻醉后清醒期的护理。认为术后防止呼吸道分泌物过多及呼吸抑制,监控患儿体温,加强安全护理,防止意外伤害;掌握正确输液、输血速度,做好心理护理,保持呼吸道通畅,是保证手术质量和手术安全性,预防术后并发症的有效措施。
【关键词】 氯胺酮;咪达唑仑;麻醉药;儿童;护理
氯胺酮是临床上惟一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。因其在麻醉中会出现选择性的兴奋和抑制作用,兴奋延髓和边缘系统,抑制丘脑新皮层,所以麻醉后会出现精神症状。合并使用苯二氮卓类药物咪达唑仑,可以在一定程度上使精神症状减轻。咪达唑仑作为麻醉前用药,其效价约为地西泮(安定)的 1.5~2 倍,可以镇静、抗焦虑、抗惊厥、松肌和顺利性遗忘;而在术中运用可以增加其他全麻药物的效力。我科在小儿麻醉中注意小儿多系统、多器官上发育不成熟的特殊性,在麻醉清醒室( Post-anesthesia Care Unit, PACU )中,给予有针对性的加强护理。现将 35 例小儿氯胺酮复合咪达唑仑静脉麻醉术后苏醒期的护理报告如下。
1 临床资料
选择按美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists, ASA )分级在 I~II 级的患儿,即可接受各种麻醉,有良好耐受力,麻醉经过平顺的患儿 35 例。年龄 8 个月至 12 岁,其中 8 个月 2 例, 1~3 岁 15 例, 4~12 岁 18 例。35 例手术中头面部手术 8 例,四肢手术 10 例,泌尿系统手术 12 例,躯干表浅手术 5 例。术前 15~30 min 肌内注射氯胺酮 5~7 mg/kg,咪达唑仑 0.1 mg/kg,阿托品 0.01~0.02 mg/kg,术中视手术情况、麻醉深度、小儿耐受等情况追加氯胺酮静脉注射 2 mg/kg或肌内注射 5~7 mg/kg,咪达唑仑 0.05~0.1 mg/kg。平均手术时间 2.12 h,术后再 PACU 平均清醒时间为 1.26 h。
2 术后苏醒期的护理
2.1 加强呼吸道管理
小儿舌大,颈短,呼吸道管径较小,腺体分泌旺盛,呼吸储备差[1],呼吸道阻塞较为常见,其中舌后坠河分泌物过多是上呼吸道阻塞的常见原因。使用氯胺酮会使唾液及呼吸道分泌物增加,易引起喉痉挛,故术前常规应用阿托品抑制腺体分泌。应用咪达唑仑虽可减少氯胺酮引起的精神症状,但会引起一定程度的呼吸抑制。因此小儿手术结束后,需常规吸痰,带小儿呼吸囊,途中保证吸氧,转运至PACU。PACU准备好氧气、吸引设备、监护设备(要有血氧饱和度监测)及加压面罩带Jesson呼吸回路,常规备一套气管插管及小儿呼吸机。小儿转进PACU后,将一垫肩垫于患儿的两肩胛之间,垫肩大小视小儿的身高、体重而定,宽度以两肩宽度的2/3为宜,高以能让患儿双肩舒展,头略后仰为准。常规鼻导管吸氧,也可用可调式面罩吸氧,监测血氧饱和度。小儿不易耐受缺氧,血氧饱和度低于90%,为危险征兆,因此应把监护仪报警参数设置在90%,以利于观察病情。对于痰液较多的患儿,给予积极吸痰,对有呕吐的患儿,头偏向一侧。如果患儿出现舌后坠现象,可以将患儿头稍微后仰,拉直气道,必要时放置口咽或者鼻咽通气道。本组35例采用上述护理方法后均能保持呼吸道通畅,维持有效呼吸,无一例发生呼吸系统意外。
2.2 患儿体温监控
阿托品具有抑制下丘脑功能,抑制皮肤黏膜纤体分泌的作用,抑制呼吸道分泌物减少散热,氯胺酮可使肌张力增高,产热增加。故应常规检测患儿体温, 在患儿发热的早期,即在体温超过38℃时就应采取积极的物理降温措施,这样患儿体温较易保持在一个稳定水平。
2.3 安全护理 由于氯胺酮选择性的兴奋和抑制作用,易出现肢体躁动、肌肉紧张及恶梦、幻觉的不良反应,所以术后应防止患儿受到意外伤害。用约束带约束患儿双手或四肢,固定静脉输液。约束带内垫衬棉垫,松紧适宜,防止造成末梢循环障碍。棉垫可用婴儿的尿片代替,既方便又实用。在临床上,患儿经常有睁眼动作,或者出现肢体运动,这时应仔细观察判断,是氯胺酮引起的不自主的眼球震颤或肌张力增高,还是患儿确实已经开始苏醒,切忌在氯胺酮药效还未消失前呼唤患儿或者拍打患儿,使患儿的精神症状加重。
2.4 正掌握输液、输血速度 由于氯胺酮、咪达唑仑的代谢产物有极大一部分由尿液排出,且小儿水代谢比成人快,不易耐受脱水,因此正确掌握输液、输血速度,对术后复苏非常重要。护士应根据麻醉记录单计算出相应的每小时补液量,再精确计算输液滴数,以利于药物代谢。避免补液速度过慢导致患儿脱水,同时也应避免补液速度过快加重心肺负担,甚至发生肺水肿。
2.5 心理护理 术后患儿在清醒后往往伴随哭闹、躁动、挣扎等表现,对于较小的患儿,护士可以采用分散注意力;对较大的患儿,可采用吉利的话语鼓励患儿。再病情允许的前提下,可以让家人换隔离衣后进入病室陪伴患儿。
2.6 转出麻醉清醒室时注意事项 在搬运患儿过程时,要注意轻柔,避免体位改变过大 ......
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