颅脑损伤行气管插管气管切开术后实施整体护理探讨
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【关键词】 气管插管、气管切开、呼吸道阻塞、并发证、整体护理
整体化护理就是以患者为中心,现代护理观为指导,以护理程序为基础框架,并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理的思想和方法。整体化护理的目标是为患者提供包括生理、心理、社会、文化等方面的护理服务及护理教育,然而急性呼吸道梗阻在治疗上以气管切开或气管插管为主要手段,即气管切开是抢救急性呼吸道不畅时采取的紧急而有效的治疗措施[1]是抢救颅脑损伤的急诊气管切开术,颅脑损伤患者病情危重,变化快,并发症多,病死率高,很多患者长期处于昏迷状态,咳嗽及吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌增多及呕吐容易误吸或坠积于肺部,常造成呼吸道梗阻或供氧不足,导致肺部感染呼吸道功能衰竭,因此对颅脑损伤患者加强呼吸道护理由为重要,其呼吸道的护理是护理人员研究和探讨的重要课题,现就我院2001年7月至2010年7月60例气管插管或气管切开术后并发急性气道堵塞患者实施整体护理,进行归纳总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组60例,男36例,女24例。年龄18~79岁,平均为51岁,占同期气管切开的0.6%,颅脑损伤患者GES评分3~6分,损伤原因车祸外伤36例,坠落伤12例,打击伤12例,诊疗方法:①开颅手术40例;②保守治疗20例,急性呼吸道堵塞发生时间1周左右10例,1个月左右12例,3个月后16例,发生于气管插管16例,气管切开术24例,拔管12例,其他8例。
1.2 临床表现 患者全部表现严重的呼吸困难,以呼气为重,很快缺氧,SpO280%以下,面色苍白发干。
1.3 气管镜所见,局部充血水肿糜烂肉芽组织增生,尤其是管口处增生的肉芽组织成活瓣状,且管口的下方(即气管的后壁)严重。
1.4 呼吸管阻塞原因 ①气管插管或气管切开套管气囊处压迫20例;②气管切开时气管前壁,切口过大皮肤切口缝合较宽12例;③吸氧管粗硬操作粗暴造成对气管壁的直接损伤6例;④长期局部反复的感染引起局部炎性、糜烂、肉芽组织生长8例;⑤患者的自身体质8例。
1.5 治疗和结果,立即做气管镜检查,不同情况给予不同处理,局部以活瓣样的肉芽为主,给予气管镜下电灼,切除;局部水肿糜烂范围较大且有管壁塌陷的情况,给予放置气管支架,结果所有患者皆行气管镜检查,气管镜下放置支架12例,切除增生的活瓣样的肉芽组织36例,更换套管保守治疗12例,最终拔管60例。
2 整体护理措施
2.1 气管插管的护理
2.1.1 患者出现呼吸骤停时立即通知麻醉料行气管插管,同时保持呼吸道通畅,取去枕平卧位头偏向一侧,及时消除口腔呼吸道分泌物,
2.1.2 行心电、血压、血氧监护。
2.2 气管插管后患者痰液增多时,应及时吸出,以防堵塞呼吸道造成窒息和干燥后附于气管插管内壁形成痰痂。
2.3 严格交接班,①定时测量气管插管长度(从牙垫至呼吸机接头距离9~11 cm)及时呼吸机报警问题,并定时放气管插管气囊内气体,以防气管粘连水肿,充血、糜烂,定期湿化呼吸道;②向湿化器内加入无菌蒸溜水,每天约500~600 ml,痰液粘度和吸引是否通畅,是衡量强化的可靠依据;③气管导管的气囊若冲气4~8 ml,全壁受压一般不超过15~30 mm Hg,充气超过72 h有可能严重损害气管壁。因此每隔3~4 h放气5~15 min预防。
2.4 气管切开的护理
2.4.1 正确吸氧,频繁吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤,加重低氧血症,增加感染机会,吸痰时动作应轻柔,由深至浅,左右旋转,边吸边提,切忌反复提插每次吸痰时间不超过15 s,吸痰压力为150~200 mm Hg时患者由于肺部感染,气管内痰液粘稠且比较多,不易吸出,可用生理盐水10~20 ml进行气管内冲洗,2~3 s后吸痰,可反复2~3次,直至气管内未见明显痰鸣音为止,生理盐水可有效控制痰液附着于气管导管壁形成痰痂,若痰液多且粘稠时,可间隔10~15 s后再操作,行气管内冲洗时,应密切观察患者面色,呼吸及血氧饱和度等情况,若患者咳嗽剧烈,可待其呼吸平稳后再进行。
2.4.2 保持呼吸道湿润,每小时气管内滴药5 ml每次,湿化液为生理盐水20 ml+庆大霉素8~16万单位,根据空气情况可增加呼吸道滴药次数,每次雾化吸入4次,雾化液为生理盐水40 ml+庆大霉素8万单位+∝-糜蛋白霉4000单位,严格执行各种消毒隔离制度,室温控制在18℃~20℃,相对湿对为50%~60%,各种吸痰用品都应用一次性消毒物品气管套管气囊定时放气,防止长期压迫造成局部出血坏死,
2.4.4 拔管时的护理,有拔管指征,准备吸引器,气管镜,一次性吸痰包,一旦出现急性堵塞给予气管镜查明原因,立即处理。
3 讨论
重症颅脑损伤的患者常因昏迷出现舌后坠,同时可因呕吐物的误吸或口鼻出血等阻塞在咽喉部至使呼吸道梗阻,呼吸道完全梗阻,可因窒息迅速死亡,不完全梗阻可因缺氧而加重脑组织的出血和水肿,使颅内压增高而重病情,因此解除道梗阻是重度颅脑损伤抢救成功的关键,解除呼吸道梗阻的方法有消除呼吸道分泌物,牵出甜头加以固定,口对口人工呼吸,放置口咽通气道,气管插管及气管切开,气管插管可保持呼吸道通畅,减少解剖死腔,并为给氧呼吸机使用及气管内给药提供条件。缺点是气管插管所致痰痂是影响患者呼吸的一个重要原因,气管内插管时间越长会造成喉气管狭窄,气管切开术是临床最常用最有效的急救手术之一,包括常见气管切开术,经皮扩张气管切开术,气管切开属急诊手术,如果操作慌乱盲目,粗暴不当,可产生各种并发症,其中气道狭窄少常见,而有出血皮下气肿及气胸,脱管,气管食管瘘,窒息死亡。
综上所述,我认为重症颅脑损伤的患者一旦出现呼吸道梗阻应及早给予气管插管或气管切开,气管插管时间不易过长,最好在48 h,此时患者仍不宜拔管时应尽快做气管切开,加强气管切开护理,一旦出现呼吸梗阻,应用支气管镜查明梗阻原因,根据不同原因采取上述不同处理和整体护理 ......
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