锤状指手术方法的体会
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锤状指是指由于末节指骨基底背侧至中央腱束止点间伸肌腱断裂或撕脱部分指骨所致。由于损伤类型及程度不同,所以治疗和手术的方法也有所不同,只有选择合理的手术方法,才能取得满意的功能恢复。2001年起,我科对32例患者根据损伤不同的类型及程度,采用不同手术方法进行治疗取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例,男25例,女7例;年龄16~55岁,平均35.8岁。闭合性14例,开放性18例。左手12例,右手20例。病因:篮球撞击强力屈曲11例,手指压砸伤16例,切割伤5例。受伤距就诊时间1 h~16 d。X线片示撕脱性骨折12例。未见骨折20例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术切口 闭合性损伤取远侧指间关节背侧“S”切口,切开皮肤及皮下组织,锐性分离暴露肌腱断裂处以及关节囊或骨折部,如需行腱骨缝合,游离近侧肌腱5~10 mm。开放性损伤皮肤切口设计,则根据伤情而定。
1.2.2 固定方法 用一根1 mm克氏针斜形穿入指骨,将远侧指间关节固定于过伸位10°~15°。根据术中所见,采用不同的手术方法;①肌腱断裂,附着点有部分残留断端>2 mm,且较平整者采用3-0尼龙肌腱缝合线作“U”形叠压端缝合修复;②撕脱性骨块较大者,骨块复位后,采用0.8 mm克氏针固定撕脱骨块;③撕脱骨块细小或碎裂,无法用细克氏针固定者,或肌腱附着处撕脱,远端<2 mm者,或断裂端撕裂较重不整齐者,均不能行端缝合,可应用微型骨锚重建指伸肌腱终腱止点。具体方法:使用专用钻头于远节指骨基底背侧伸肌腱附着处中央斜向掌侧45°钻孔,将锚钉植入器顶部置在预钻孔的洞口(保证植入器的方向垂直于钻孔口),将锚钉顶入孔内,锚体部的2个尖突在骨皮质深面展开。拔出植入器,略牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉固定牢固,用锚尾部的4-0缝合线与指伸肌腱做褥式(双针交叉)缝合,重建伸肌腱止点。
1.3 术后处理 术后近指间关节屈曲位石膏固定6周。6周拆除石膏、拔出克氏针,开始逐步加强指间关节主、被动功能锻炼。
2 结果
术后随访3~6个月,32例中12例撕脱性骨折者X线片示愈合良好;6例微型骨锚重建指伸肌腱终腱止点者X线片均未见骨锚松动和脱落。临床上判断锤状指手术修复后功能恢复的好坏主要看远侧指间关节的活动度,同时参照TAM评定标准,我们将伤指与健指远侧指间关节的活动度相比较作为评定标准。优:正常;良:伤指远侧指间关节的活动度大于健侧的75%;中:伤指远侧指间关节的活动度大于健侧的50%;差:伤指远侧指间关节的活动度小于侧的50%;劣:伤指远侧指间关节的活动度比手术前差。本组远侧指间关节的活动度0°~70°24例,0°~55°5例,差3例。优良率为91%。
3 讨论
有关锤状指的治疗目前有多种方法,保守治疗如石膏固定、铝板支架固定等;手术治疗如克氏针固定、钢丝抽出法、肌腱缝合等。但何种情况采用手术治疗,参考手外科手术学,其手术适应证为:①有撕脱性骨折复位后对位不良者,这种情况会引起关节面不平整,造成日后创伤性关节炎的发生以及骨折愈合不良再次断裂,可导致远侧指间关节屈曲畸形的复发;②开放性损伤患者需进行清创手术,在清创的同时进行撕脱断裂肌腱的修复;对日后的功能恢复及避免再次手术都是非常有益的;③闭合性损伤远侧指间关节屈曲畸形明显者(即远侧指间关节屈曲畸形大于45°),这说明伸肌腱的损伤较重,肌腱回缩也较明显,腱周组织以及关节囊的损伤比较重,保守治疗后往往造成屈曲畸形容易复发。因此上述3种情况应首选手术治疗。
本组6例采用微型骨锚重建指伸肌腱终腱止点法,解决了以往钢丝抽出法的一些缺点,优点为操作简便,省去了第2次抽出钢丝的手术和避免了抽出钢丝时对肌腱的再次损伤 ......
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