胫腓骨开放性骨折治疗分析
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【关键词】 胫腓骨;骨折;治疗
胫腓骨骨折是一种最常见的骨折,约占全身骨折的13.7%。我院2008年3月至2010年2月共收治胫腓骨开放性骨折86例(不包括伴血管神经损伤或伤后立即截肢者),在治疗上,尤其是对软组织损伤的治疗,总结了一定的经验,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例,男54例,女32例;年龄最大72岁,最小5岁,平均43岁;按Gustilo分型:Ⅰ型47例,Ⅱ型22例,Ⅲ型17例;按骨折类型分为横行骨折及短斜行骨折38例,不稳定性长斜行骨折和螺旋骨折26例,不稳定横行骨折和粉碎性骨折22例,其中1例就诊时骨折块已大部分丢失;作内固定者46例,外固定架者24例,单纯石膏外固定者15例,跟骨牵引1例;创口Ⅰ期缝合64例,部分缝合后Ⅱ期植皮19例,未作皮肤缝合Ⅱ期处理3例;6～8 h内手术64例,8～10 h内手术18例,10～24 h手术3例,超过24 h手术1例。
1.2 治疗方法 ①急诊后妥善保护患肢,避免软组织再损伤及污染,肌注TAT1500U,立即用抗生素;②麻醉满意后,创口周围皮肤严格无菌肥皂水刷洗3遍,创口污染较重者在无菌清洗后,常规1‰新洁尔灭溶液浸泡创口3 min;③严格彻底地清创伤口,按Gustilo分类法Ⅰ型及较清洁Ⅱ型创口Ⅰ期缝合,污染及损伤严重的Ⅱ型及Ⅲ型创口部分缝合后,留待Ⅱ期处理,其中大面积皮肤脱套伤者,给予反取皮;④灵活恰当地内固定。GustiloⅠ、Ⅱ型或孟继懋A类及B2类予以内固定。内固定原则是必须有良好的软组织敷盖,术口尽量取原创口,如原创口不满意需另行切口时,其切口为原创口距离至少>1/4术口长度。我们采用内固定为钢板及螺丝钉,认为其方便,手术时间短;Ⅲ型以外固定支架为主。对于损伤小、骨折位置良好者,清创缝合后行U形、前后或管形石膏外固定;对骨块缺损较多者,采用跟骨牵引,待软组织愈合后Ⅱ期植骨;⑤术中软组织挫伤严重者,术后予以引流管引流,24～48 h或引流量<20～30 ml/d拔出。患肢高位,24～48 h内患小腿冷敷(以创口周围部为主),4～6次/d,15～30 min/次,48 h后改为热敷,每日数次。术后3 d行患肢小腿肌肉的等长收缩练习。
1.3 治疗结果 愈合优良者78例,术后平均随访3年。延迟愈合或不愈合者6例,经2次手术植骨,术后平均4.5个月愈合(临床),1年后行走自如,参加正常工作。1例术后感染截肢;1例愈合患肢缩短3 cm,行走跛行。
2 讨论
2.1 小腿骨折有其特殊的解剖基础 ①胫前仅为皮肤及皮下浅肌膜,骨折后折端易穿破皮肤形成开放性骨折;②胫骨在远1/3交界处,从三角形移行为四边形,使该处易发生骨折,而胫骨滋养孔在中上1/3交界处,其滋养血管降支自上而下承担整个中下1/3骨质的大部分血液供应,故胫骨中远1/3部骨折后,远折段丧失大部分血液供应,易发生延迟愈合或不愈;③小腿骨筋膜较厚,张力大,对水肿的耐受力差,水肿后易发生软组织的缺血及坏死,故小腿开放性骨折软组织一旦感染,骨折很难愈合。所以治疗的关键是预防和控制感染。
2.2 小腿开放性骨折感染率最高(1)客观原因:如骨与软组织的损伤程度、合并症与合并伤的存在,解剖部位及手术条件、损伤性质等;(2)主观原因:如诊断错误,治疗方法选择,清创是否彻底,内固定是否牢固,闭合伤口是否正确,术后护理是否得当等;(3)术后患肢的创伤性水肿及发生的原因有三:①术后患肢制动,静脉和淋巴回流不畅,浆液及纤维蛋白渗出;②骨折后软组织的损伤,局部微循环的破坏,损伤组织代谢产物的释放等,致微血管的通透性增加;③水肿-缺血恶性循环,毛细血管内压力最低,最易受阻断,当室内压在15～55 mm Hg之间,将使微血管不同程度的损害,通透性增加血浆和液体渗入组织形成水肿,进一步增高室内压,形成水肿-缺血恶性循环 ......
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