糖尿病足45例临床综合治疗探讨
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【摘要】 目的 探讨糖尿病足患者的综合治疗措施。方法 对我院2007/01-2010/05间45例糖尿病足患者的治疗进行回顾性分析。结果 本组45例均符合2型糖尿病及糖尿病足的诊断标准,按经典的Wagner分级法,治愈率64.54%,好转率22.22%,截肢率4.54%,失访率8.70%。结论 糖尿病足的治疗强调全身应用胰岛素、抗生素控制血糖及感染,联合多种综合治疗措施,同时进行足部的综合处理。
【关键词】 糖尿病足;综合治疗;足部护理
糖尿病病足(DF)是糖尿病患者踝关节以下部位因血管和神经病变造成的供血不足、感觉障碍所致的足部感染、溃疡和(或)深层组织的破坏,其特点是创面愈合缓慢,甚至迟迟无皮肤生长,是糖尿病患者截肢的主要原因。目前,随着临床糖尿病发病率的逐渐上升,糖尿病足患者也逐年增加。我院2007年1月至2010年5月收治糖尿病足45例,均采用综合治疗措施,现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例,男26例,女19例;年龄43~82岁,平均57.68岁。病程3~21年。45例均按1999年(WHO)糖尿病诊断及分型标准[1]进行诊断,均符合2型糖尿病的诊断标准。本组并发周围神经病变37例(82.22%)糖尿病肾病11例(24.44%),周围血管病变31例(68.68%),糖尿病视网膜病变38例(84.44%),冠心病13例(28.68%),高血压病29例(64.44%),脑梗死18例(40.00%)。
1.2 足部病变的分级 按经典的Wagner分级法[2]:0级14例,1级11例,2级7例,3级4例,4级7例,5级2例。
1.3 诱发因素 赤脚行走损伤3例,鞋挤脚磨伤8例,外伤3例,烫伤4例,冻疮破损3例、自发水泡7例,脚癣抓伤4例,修剪趾甲不当6例,胼胝5例,诱因不明2例。
1.4 相关检查 外周血白细胞(4.0~10.0)×109/L 27例,(10.1~18.1)×109/L 18例;空腹血糖(FBG)(15.35±4.73)mmol/L;甘油三脂(TG)(5.45±3.21)mmol/L,总胆固醇(TC)(8.56±2.01)mmol/L。39例行双下肢彩超检查,35例存在双下肢动脉硬化,其中31例并发有多发斑块形成,有27例存在节段性狭窄及不完全闭塞,有7例同时存在静脉血栓。其中3例足背动脉闭塞。18例行分泌物培养,示有葡萄球菌生长9例,链球菌生长5例,混合感染3例,无细菌生长1例。
1.5 治疗
1.5.1 胰岛素治疗 将空腹血糖控制在<9.0 mmol/L,餐后血糖<11.1 mmol/L[3]。急性感染期存在胰岛素抵抗,用量较大,随着感染的控制,胰岛素用量逐渐减少,但需定期监测血糖,防止发生低血糖。
1.5.2 抗感染治疗 入院当天使用抗生素之前取病灶分泌物做细菌培养及药物敏感试验,在未知病原菌、药敏的情况下使用广谱抗生素,严重感染者联合应用三代头孢加抗厌氧菌药物及喹诺酮类药物,待药敏结果回报后调整用药。
1.5.3 足的局部处理 ①患足局部用生理盐水100 ml+庆大霉素8万U+胰岛素4 U湿敷30 min/d;②不宜过分清创。当患者一般情况好转,血糖、感染得到控制,微循环改善,并发症得到纠正后,逐步去除坏死组织,加大引流深度,保持创面清洁,将坏死组织予以清除,深部脓肿切开引流。
1.5.4 综合治疗 ①改善局部微循环:予前列地尔(北京泰德制药有限公司)10μg静脉滴注1次/d,15 d为1疗程,盐酸川芎嗪(哈尔滨三联药业有限公司)240 mg静脉滴注,1次/d,15 d为1个疗程;②间歇期口服西洛他唑100 mg,2次/d,15 d为1疗程;③血脂、血压高者加用辛伐他汀或力平脂、卡托普利、厄贝沙坦等降脂降压;④神经病变的治疗:应用维生素B1、维生素B6、甲钴胺、依帕司他等营养神经;⑤加强支持疗法,纠正贫血和低蛋白血症等。
2 结果
治疗时间10~93 d。45例糖尿病足,0~2级32例患者:27例治愈,5例好转;3~5级13例患者:2例治愈,5例好转,2例截肢,4例因经济困难自动出院失访。治愈率64.54%,好转率22.22%,截肢率4.54%,失访率8.70%。
3 讨论
3.1 发病机制 目前比较公认的糖尿病足的发病机制为“三大病因”学说[4],即血管病变、神经病变、感染。糖尿病患者糖、脂等代谢紊乱,易致动脉粥样硬化、粥样斑块形成,导致管腔狭窄、闭塞,相应组织缺血、缺氧,微循环障碍引起皮肤、神经营养障碍,加重了神经功能损伤。糖尿病患者的神经病变导致足部皮肤对痛觉、压力的感觉阈值升高,足底压力点改变,致胼胝、溃疡及足部畸形的形成,加之烫伤、摩擦等诱发因素极易造成足的溃疡、坏疽及感染,且感染可加重血管及神经病变。糖尿病足溃疡的危险因素:①随着年龄增加和糖尿病病程延长,足溃疡危险性增加2~4倍;②血糖、血压控制不良与并发症的发生是糖尿病足溃疡的发生的重要危险因子;③足部皮肤异常、趾甲、足趾畸形及足部护理知识缺乏与糖尿病足溃疡的发生关系密切[5]。
3.2 治疗方法 ①本组糖尿病足均采用胰岛素控制血糖,随着感染的控制,胰岛素逐渐减量,但需定期监测血糖;②早期、联合、足量应用广谱抗生素;③综合治疗:扩张血管改善微循环、抗血小板聚集、降脂降压、营养神经、营养支持等;④患足局部治疗、局部创面处理亦很重要。
3.3 预防 糖尿病足是其周围神经病变导致下肢感觉减退和消失,在知觉缺失情况下发生的足部损伤,是一系列因素共同作用的结果。其最常见后果是慢性溃疡,最严重后果是致残甚至截肢。据国外文献报道,有15%糖尿病患者有不同程度的足部溃疡,糖尿病足在许多国家已是截肢的首发原因[6],故糖尿病足的预防十分重要。及时发现高危足,如足畸形、胼胝,有严重周围神经病变、肾病、下肢血管病变,对这类患者实施预防糖尿病足教育,纠正危险因素,加强足部的护理,每天检查足部并保持足部皮肤清洁、干燥、润滑,防止干裂,预防外伤、冻疮、烫伤;穿合适鞋袜,正确修剪趾甲,修除胼胝,教育患者正确处理自发水泡 ......
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